Ситуация: есть два пациента, ровесники, с одинаковым диагнозом, находящиеся на одной стадии заболевания и получившие схожее лечение. Казалось бы, у них должен быть одинаковый клинический прогноз, и с этой точки зрения они — близнецы-братья. Однако на практике получается совсем иначе — один выздоравливает, другого спасти не удается. Почему? Этим вопросом в Российском онкологическом научном центре (РОНЦ) имени Блохина задались более 15 лет назад и, похоже, наконец нашли ответ, взяв за опытную модель такой недуг, как рак легкого — болезнь, которая занимает первое в мире место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Только в США от нее ежегодно умирают около 200 тысяч человек. А в России из 60 тысяч ежегодно заболевающих раком легкого у 75 процентов опухоль выявляется на III—IV стадиях, когда результаты лечения, как правило, заведомо неутешительны.
Методом тыка
Исследование, у истоков которого стояли профессора Борис Полоцкий и Ирина Зборовская, проводилось в отделении торакальной онкологии. У пациентов с ранними стадиями основного типа рака — так называемого немелкоклеточного рака легкого (HMPЛ) — с их согласия брали опухолевый материал и проводили его молекулярно-биологическую и генетическую диагностику. Спустя какое-то время ученым удалось выявить закономерности, которые отличали одинаковые вроде бы злокачественные образования. Оказалось, что порой они кардинально отличаются друг от друга, на манер двух снежинок: издали они похожи, а при ближайшем рассмотрении сходств у них куда меньше, чем различий. Выяснилось, что каждая опухоль, на какой бы стадии она ни находилась и к какому типу ни относилась, ведет себя крайне индивидуально. Доктор медицинских наук, руководитель хирургического отделения клинических биотехнологий РОНЦ им. Блохина Константин Лактионов проводит такую аналогию: стоит машина, накрытая брезентом, и понять, что под ним, возможно, только приподняв чехол. Логично предположить, что и подходы к лечению рака легкого не могут быть универсальными.
«А всегда происходило примерно так, — рассказывает Константин Лактионов. — Пациенту делали операцию, а потом эмпирически назначали химиотерапию из большого стандартизованного перечня препаратов, рекомендованных для лечения данного типа опухоли. Если одно лечение оказывалось неэффективным, пробовали другое, третье… В результате терялось драгоценное время, тратились большие деньги, а болезнь прогрессировала. Человеку не становилось лучше, хотя лечили его вроде бы правильно, согласно современным международным стандартам, и прогнозы строились благоприятные».
Виной всему метод тыка. Требовалось разработать четкие алгоритмы действия для каждого конкретного случая. «Раковая опухоль вовсе не так загадочна, как мы привыкли считать, — говорит директор РОНЦ им. Блохина, торакальный хирург академик Михаил Давыдов. — Ничего непредсказуемого в ее поведении нет. Точнее, она непредсказуема до тех пор, пока врачи не овладели методами научного прогноза. Нашей целью был именно такой прогноз».
Потребовался целый ряд исследований, после чего была выделена группа больных с биологически неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Затем оценили результативность послеоперационной химиотерапии у больных с неблагоприятным прогнозом — живут они дольше с ней или без нее. Были важны и многие другие показатели. Ведь любой вид лечения рака наносит сокрушительные удары не только по опухоли, но и по всему организму. Человек может не выдержать, а опухоль этой атаки даже не почувствует! «Выяснилось, — говорит Константин Лактионов, — что из всей группы больных НМРЛ около 45 процентов получают неадекватное лечение, а потому их шансы на выздоровление очень низки».
Зато результаты обследования второй группы обнадежили. Возникла идея разделить больных раком легкого на две группы — благоприятного и неблагоприятного биологического прогноза. Пациентам с неблагоприятным прогнозом (продолжительность жизни не превышает трех лет) была показана послеоперационная химиотерапия даже при I стадии — вопреки существующим стандартам. Академик Давыдов и его сотрудники уверены: созданный ими алгоритм биологического прогнозирования может быть широко внедрен в клиническую практику.
Строго персонально
«Результаты наших исследований более чем обнадеживающие, — радуется Константин Лактионов. — Если раньше всех лечили как бы под копирку и шансы больного зависели от опыта врача и такого ненаучного фактора, как везение, то теперь выяснилось, что можно действовать иначе». Скажем, далеко не всем больным с одним и тем же диагнозом необходима операция, многие могут обойтись консервативным комплексным лечением, причем подбор препаратов также строго индивидуален. Есть пациенты, которым, напротив, нужна только операция и не потребуется химиотерапия. Это абсолютно новый подход в диагностике и лечении.
«В последние десятилетия онкологи во всем мире столкнулись с проблемой химиорезистентности (устойчивости) злокачественных опухолей при назначении стандартных режимов лечения, — продолжает Михаил Давыдов. — Разработанная нами маркерная панель охватывает все современные схемы лекарственного лечения и позволяет персонализировать лечебную тактику при раке легкого».
Теперь для каждого пациента в РОНЦ будут изготавливать «паспорт опухоли» — медицинский документ, где должно фиксироваться все: размер новообразования, особенности гистологии, молекулярно-генетические характеристики, а также перечислены все проведенные исследования и препараты, в отношении которых опухоль резистентна. И наконец, прогноз течения заболевания, зная который, пациент может придерживаться тех или иных рекомендаций врача, оптимальных в его случае.
Исследователи из РОНЦ им. Блохина готовы уже сегодня внедрить все это в практику. Сейчас похожая схема работает при подборе антибактериальной терапии: сдал соответствующий анализ — и получил обширный перечень антибиотиков, к которым данная бактерия «неровно дышит», а проще говоря — от них погибает. То же самое возможно и в случае назначения онкопрепаратов. В онкоцентре на Каширке готовы давать рекомендации по выбору объема и схем лечения. Само же лечение может проходить по месту жительства пациента.
Не дыми
Внедрение данного подхода приведет к настоящей революции в онкологии, полагает Михаил Давыдов. При этом, подчеркивает он, не стоит забывать о профилактике рака легкого. Ведь как бы хорошо ни научились врачи его лечить, лучше все-таки не болеть. Как бы банально это ни звучало, главный совет — проходить регулярно флюорографию и не курить. Исследования в РОНЦ им. Блохина выявили такую закономерность: у курящих пациентов значительно реже встречается мутация генов, позволяющая опухоли быть чувствительной к современным химиопрепаратам. Опухоли, развившиеся в связи с генетическими поломками, высокочувствительны к лекарственному лечению, а те, что спровоцированы курением, к нему устойчивы. Иначе говоря, курящие пациенты не только чаще заболевают раком легкого, но и значительно труднее поддаются лечению. Осложнения после операций, или, как говорят врачи, высокий послеоперационный риск, также наблюдаются в первую очередь у курильщиков.
Значительно чаще стали заболевать женщины: например, в США смертность от онкологических поражений легкого по сравнению с тридцатыми годами прошлого века возросла у них на 600 (!) процентов. Основная причина — распространение курения среди представительниц прекрасного пола. В то время как заболеваемость раком легкого у мужчин снижается, у женщин она продолжает расти. Женский организм более подвержен канцерогенному воздействию веществ, входящих в состав сигарет.
Пока все это касается лишь рака легкого, однако не за горами время, когда разработку можно будет применить ко всем типам опухолей, полагают исследователи. «В самое ближайшее время мы можем стать свидетелями пересмотра всех ныне существующих стандартов в диагностике и лечении рака», — говорит Константин Лактионов. Из схоластической, симптоматической и часто малоэффективной науки онкология превратится в современную, где на основе молекулярно-генетического анализа конкретной опухоли или метастаза будет проведено максимально направленное лечение, эффективность которого возрастет на порядки.
Есть, к примеру, такой показатель — «сохранение одного года жизни больного раком легкого, находящегося на лекарственном лечении». Оно оценивается примерно в 20 тысяч долларов. В результате разработанного подхода появляется возможность оптимизировать использование стандартных лекарственных препаратов без удорожания стоимости лечения. При этом эффективность лечения, по примерным оценкам, удастся повысить с 40—45 процентов до 60—65. Продолжительность социально адаптированной жизни заболевших раком легкого можно увеличить почти в два раза, а пациенты, перенесшие радикальное хирургическое лечение, могут получить надежду на длительный безрецидивный период и выздоровление. Конечная цель инновационного подхода такова: опираясь на полученные фундаментальные данные об экспрессии молекулярных маркеров и генетических нарушениях в опухоли, избавить больного от заведомо бесполезного лечения.
Наталия Лескова
