С начала этого года количество обращений, связанных с получением бесплатной медпомощи по полису ОМС, выросло в полтора раза по сравнению с аналогичным периодом 2022 года и составило 3,5 млн. Эту статистику обнародовали страховые медицинские организации. Они отмечают, что колл-центры по приему жалоб сегодня работают в режиме экстренной помощи.
По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций. Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов и пояснили, что делать, если вы столкнулись с трудностями во время получения медпомощи.
На первом месте среди жалоб стоят сроки получения медпомощи. Эта проблема не теряет актуальности уже многие годы: несмотря на то, что максимальные сроки получения разных видов медпомощи установлены в стране законодательно, они нарушаются повсеместно. Люди настолько привыкли, что в большинстве случаев даже не пытаются возражать, если им говорят, что, к примеру, сдать анализ крови можно лишь через неделю, а КТ — через три месяца. Или, когда нужно экстренно попасть на прием к специалисту, запись недоступна.
Эксперты ОМС напоминают букву закона: врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист — в срок не более 14 рабочих дней с момента получения пациентом к нему направления. Однако, если вас беспокоит острая боль или поднялась температура, медпомощь вам должны оказать безо всякой записи. В таком случае вам показана неотложная медпомощь, которая, согласно Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, оказывается в течение двух часов с момента обращения в медорганизацию. Кроме того, неотложку можно вызвать на дом.
Увы, на практике указанные выше сроки нарушаются сплошь и рядом. В этом случае эксперты ОМС рекомендуют обратиться к руководству медицинской организации, а если проблема на этом уровне не будет решена — тогда в страховую медицинскую организацию. Как рассказывает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков, такие вопросы решаются с помощью массы инструментов: начиная со звонка в администрацию поликлиники и заканчивая проведением экспертизы качества медпомощи с последующим применением экономических санкций в отношении медорганизации, если выявлены нарушения.
Если в поликлинике нет специалиста, который требуется пациенту (например, аллерголога или нефролога), или нет оборудования, на котором можно пройти требующееся ему обследование (например, МРТ), врач должен выдать ему направление в организацию, где все необходимое есть. «Направление подтверждает наличие показаний, то есть необходимость в их проведении. И если в поликлинике, куда прикреплен пациент, нет нужного оборудования или оно вышло из строя, нет определенного специалиста, все эти услуги ему должны предоставить в другом месте», — продолжает Пушков. И подчеркивает, что исследования или консультации должны быть проведены в сроки, не превышающие 14 рабочих дней со дня их назначения.
Что делать, если направления не дают? Опять-таки пожаловаться в СМО — тогда страховые представители затребуют медицинскую документацию на пациента, определяют наличие показаний для исследований (консультаций) и «вытрясут» из поликлиники направление.
Второе место. К тому, что пациентов на каждом шагу пытаются раскрутить на деньги в бесплатных поликлиниках или больницах, все уже тоже почти привыкли. Нередко в поликлинике человеку предлагают заплатить за то, чтобы консультацию или обследование провели побыстрее, или оплатить услугу по выписке направления или рецепта. В стационарах же частенько просят купить лекарства или медицинские изделия за свой счет в период прохождения лечения.
Эксперты отмечают, что все эти манипуляции являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. «Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной», — говорит Михаил Пушков.
Конечно, действовать (то есть жаловаться) нужно сразу — по указанной выше схеме. Если же пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, есть все шансы возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек или договор на предоставление платных услуг и с этими документами обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. Там проведут экспертизу оказанной медпомощи, и в случае выявления нарушений (то есть оплаты препаратов, которые в период стационарного лечения должны предоставляться бесплатно) медорганизации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке.
Но! Имейте в виду, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, и он сам его оплатит, и будут выявлены серьезные отклонения и установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.
Когда без суда никак
Практика показывает, что большинство проблем, которые возникают у пациентов при получении бесплатной медпомощи, решается полюбовно, без обращений в судебные инстанции. И все же иногда возникают ситуации, когда в результате диагностики или лечения человек получает осложнения или становится инвалидом. Увы, редко, но бывают и трагедии с летальным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права — получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).
Если экспертиза покажет, что дефекты оказания медицинской помощи напрямую связаны с исходом лечения, то сегодня главная задача защитников пациентов — не уголовное преследование врача, а возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. «Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации», — рассказывает член совета Общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
Эксперты в области ОМС советуют пациентам вести себя активнее: чем чаще они обращают внимание на те или иные проблемы, тем быстрее они решаются. Например, после того, как достоянием широкой гласности стала проблема приписок в медицинских картах, несанкционированых записей в картах пациентов стало заметно меньше.
Екатерина Пичугина
