О том, что ситуация с российским здравоохранением, мягко говоря, плоха, и мне, и многим другим экспертам довелось указывать много раз все последние годы. И вот за дело взялся сам президент, собирая у себя совещания то по поводу первичного звена нашей медицины, то для обсуждения зарплат медицинского персонала. А в конце октября во внеочередном порядке соберется Госсовет, чтобы рассмотреть положение дел в здравоохранении.
Конечно, лучше поздно, чем никогда. Не будем сейчас вспоминать былое, выясняя, кто виноват в том, что мы сейчас имеем. Важно понять, что делать.
И начать, как это принято в медицине, надо с постановки диагноза. У нас медицина заболела гриппом, который часто проходит и сам по себе, или мы имеем дело с тяжелым хроническим заболеванием, требующим интенсивной и комплексной терапии?
Мне как экономисту удобнее начать с денег. Больной получает достаточное и сбалансированное питание или перебивается с хлеба на квас? В 1990-е годы, если считать по доле ВВП, государственные расходы на здравоохранение были ниже 3%. Конечно, это был нищенский уровень: медицинские работники бедствовали, здания ветшали, оборудование не заменялось на более современное и просто ломалось. Неудивительно, что тогда существенно и возросла смертность от причин, которые вполне устранимы, если здравоохранение работает качественно.
В 2000-е годы, когда начался быстрый экономический рост, эта доля возросла до чуть ли не 4%. В медицину пошел приличный поток дополнительных бюджетных денег, а в конце 2000-х начал реализовываться приоритетный национальный проект «Здравоохранение».
Но, кстати, на показатель доли в ВВП это никак не повлияло: она стабилизировалась примерно на уровне 3,5%, на котором находится и до сих пор. Однако медицина почувствовала некоторое облегчение: обновили значительную часть оборудования, отремонтировали здания, ввели ежемесячные десятитысячные доплаты к зарплатам большей части медперсонала. А потом были майские указы 2012 года, которые предписывали поднять оплату труда врачей до 200% от средней в регионе проживания, а среднего и младшего медперсонала — до 100% от этого порога.
В этом году запущены очередные национальные проекты, в числе которых есть и «Здравоохранение», на которое в 2019–2024 гг. потратят более 1,7 триллиона рублей. Это, как заявил в своем Послании Федеральному собранию в 2018 году Владимир Путин, позволит поднять к 2024 году долю ВВП, направляемую государством на медицину, до 4–5%. Допустим, что эти планы будут реализованы. Позволят ли они улучшить ситуацию с медицинским обслуживанием?
Для ответа на этот вопрос я хотел бы заявить два тезиса.
Первый. У нас никто толком не знает размер общественного запроса к здравоохранению. Дело в том, что мы с вами начинаем становиться пациентами только тогда, когда сами обратимся за медицинской помощью. А это только верхушка айсберга при оценке состояния здоровья нации. Прекрасно известно, что значительная, если не большая часть нашего населения идет к врачу только тогда, когда приспичило и нет сил терпеть. Это связано с несколькими обстоятельствами:
— недостаточная доступность бесплатной медицины, особенно в деревнях и малых городах. Зачастую человек просто физически не может доехать до терапевта, не говоря уже о специалисте;
— в крупных городах часто, несмотря на все старания власти, к врачам можно попасть, только отстояв длинную очередь. У нас ведь не хватает (и это официально признано) 25 тысяч участковых терапевтов и в еще большей степени — медицинских сестер. Из-за этого человек занимается элементарным самолечением. В результате к 40–45 годам жизни начинаются инфаркты, инсульты, обнаруживается онкология на такой стадии, когда лечение уже не помогает. Особенно это касается мужчин, чья сверхсмертность в этом возрасте — невиданный для развитых стран феномен;
— отсутствие денег для обращения к платной медицине. Не забудем, что население у нас в целом весьма небогато, большинство еле сводит концы с концами, не имея возможности накопить средства для такого случая. А тут еще продолжающееся уже шесть лет падение реальных доходов…
Второй тезис. В странах-участниках Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), куда Россия еще недавно хотела вступить, на медицину (бюджетную и/или обязательное страхование) тратится не менее 5%, а зачастую и 7, и 8% ВВП. Это позволяет сохранять нормальное состояние здоровья подавляющего большинства людей намного дольше, чем у нас. В результате, несмотря на увеличение в России в последние годы продолжительности жизни, мы принципиально отстаем от лидеров. Этот показатель, по данным ООН за 2017 год, превысил 83 года в Японии, Швейцарии, Испании, Италии, Австралии, 82 года — в Исландии, Франции, Израиле, Швеции, Канаде, Южной Корее, Норвегии. Мы в этом рейтинге — на 116-м месте с 71,2 года.
В последние годы предпринимались попытки организовать диспансеризацию населения и всевозможные центры здоровья, где можно померить давление и пульс. Но этого явно недостаточно. Приведенные выше цифры прозрачно намекают на то, что состояние здоровья нашего населения неважное, и если бы все болячки (прежде всего — пока не беспокоящие) были бы выявлены, то нагрузка на систему здравоохранения возросла бы, видимо, кратно. Понятно, что и нынешних 3,5%, и обещанных 4–5% ВВП явно не хватит, тем более что этот самый ВВП никак не хочет расти.
Что же делать? Конечно, самое простое — это предложить механически увеличить в разы государственные расходы на медицину. Но тут возникает другая проблема, которая носит институциональный характер. Как известно, в старые мехи новое вино не наливают. Дело в том, что в России до сих пор так и не выстроена национальная модель здравоохранения как итог общественного договора. А ведь это делает каждая уважающая себя страна.
В начале 1990-х исчезла советская модель, которая декларировала, что она предоставляет бесплатно весь необходимый набор медицинских услуг каждому. Конечно, это было лукавство. Кто постарше, помнит печально знаменитые талончики на прием к врачу, очередь за которыми люди занимали еще ночью, больничный быт, мало отличающийся от быта мест лишения свободы, и много чего другого. На смену этой модели пришло обязательное медицинское страхование (ОМС), через которое сейчас и осуществляется основное финансирование здравоохранения. Но все эксперты неоднократно заявляли, что эта система де-факто не является страховой. Достаточно сказать, что собираемые в нее средства (а это 5,1% от наших зарплат, которые вносит работодатель, и платежи за неработающее население из региональных бюджетов) явно недостаточны для полноценного финансирования большинства видов медицинской помощи.
Отсюда, кстати, и хроническая проблема недостойной оплаты труда медицинских работников, их экстремальная перегрузка. А тут еще наша бюрократия, чтобы отчитаться о выполнении упомянутого майского указа от 2012 года о повышении оплаты труда, просто-напросто пошла на сокращение и без того дефицитного медперсонала, чтобы оставшимся подтянуть выплаты. Были и до сих пор практикуются и такие фокусы, как, например, фиктивный перевод санитарок в уборщицы, на которых майский указ не распространяется…
Очевидно, что нужно менять основы организации здравоохранения в стране. Тут нужна широкая дискуссия — с участием и медицинских работников, и гражданского общества, и экспертов. На кону здоровье нации, а значит, и будущее России как передовой державы.
Для затравки этой, надеюсь, грядущей дискуссии я предложил бы оттолкнуться от модели, наиболее подходящей к нынешним реалиям. Перечислю тезисно.
1. Провести масштабное обследование состояния здоровья населения, чтобы выявить масштабы реального общественного запроса на услуги системы здравоохранения.
2. Передать на бюджетное финансирование многострадальное первичное звено, которое должно стать ведущим элементом будущей системы здравоохранения. Туда надо направить дополнительный (и очень значительный) поток средств, обеспечить достойную зарплату, чтобы закрыть все вакансии. Естественно, что должна быть выстроена постоянно действующая система независимой оценки работы каждого врача со стороны населения, от которой должна зависеть и оплата труда этого специалиста.
3. Вернуть на бюджетное финансирование «скорую помощь» и обеспечить им паллиативную помощь.
4. Оставить на финансировании ОМС последующие этапы медицинской помощи: специализированную, высокотехнологическую и реабилитационную. При сохранении нынешнего страхового тарифа там появится намного больше средств для того, чтобы обеспечить и достойные зарплаты, и необходимое материально-техническое обеспечение.
