В Москве подрастает «стеклянное» поколение — так врачи-травматологи называют детей, родившихся в XXI веке. «Шел, споткнулся, сломал руку», «качался на стуле, упал: сочетанная травма» — раньше подобные сценарии практически не встречались. Сейчас пациентов с такими банальными причинами переломов в столичных больницах очень много. За последние тридцать лет дети стали травмироваться в несколько раз чаще. Из-за чего это происходит и можно ли улучшить статистику?
«МК» отправился в отделение травматологии детской больницы №9 им. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы. Один из лучших детских врачей-травматологов Георгий Афанасьевич ЧОГОВАДЗЕ рассказал нам о наиболее типичных травмах юных москвичей.
«Все забыли об утренней гимнастике и нормах ГТО»
Рабочий день для врачей начинается с профессорского обхода пациентов в реанимации на первом этаже. После детский хирург и травматолог-ортопед Георгий Афанасьевич Чоговадзе приглашает подняться на 3 этаж. Раньше здесь располагалось единственное в мире отделение детской сочетанной травмы. Лечили с головы до пят: черепно-мозговые травмы, повреждения лёгких, органов живота (разрывы селезенки), переломы костей, и многое другое. Сегодня отделение называется просто травматологическим. Но врачи как лечили тяжелые сочетанные травмы, так и продолжают это делать по сей день. Работают по принципу «никто кроме нас».
— Говорят, что современные дети не такие крепкие, как предыдущие поколения. Вы наверняка точно знаете, так ли это на самом деле.
— Увы, да: за последние два-три десятка лет дети очень изменились. В поздние советские годы практически не случалось ситуаций, когда ребенок, упав со стула или просто споткнувшись на улице, сломал руку. Сейчас таких пациентов очень много.
— Есть ли этому объяснение?
— Детские кости стали более хрупкими. Причин тому несколько. Во-первых, изменился образ жизни. В моем детстве, если мама не успевала схватить меня после школы и усадить покушать или за уроки, мы бежали во двор и носились до позднего вечера. Дети были физически крепкие. А сейчас утреннюю гимнастику кто-нибудь делает вместе с детьми? Простите, но ни одна кошка, ни одна собака не встанет, не потянувшись. Нужно потянуться, размять мышцы. Здесь как в спорте: спортсмен без разминки с большой долей вероятности получит травму. Советские нормы ГТО могут выполнить от силы 10% российских школьников.
— Но ведь физкультура как была, так и есть — и в школах, и в детсадах.
— Да, но подходы к ней совершенно иные. Сейчас очень боевые родители, не дай Бог ребенок получит какую-то травму, синяк, ушиб — все, учителя загонят за Можай, условно говоря. Ни у кого нет желания делать что-то сверх нормы. А сидячий образ жизни формируется с самого раннего возраста. Виной тому гаджеты. Посмотрите на наших детей — они все с телефонами.
— А помимо дефицита физической нагрузки что еще влияет на хрупкость костей?
— Вторая главная причина — это меню. Раньше ребенок регулярно получал молочные продукты, а это кальций и все соответствующие микроэлементы. По четвергам был рыбный день. И в этот день ни в одной столовой Советского Союза что-нибудь, кроме молочной каши для тех, у кого аллергия на рыбу, найти было невозможно. Для тех детей, которые не могли или не хотели есть рыбу, был найден замечательный выход — крабовые палочки. Это не то, что продается сейчас, они делались из трески и были очень вкусные.
— Но ведь меню в детских учреждениях и сейчас сбалансировано с учетом возраста. Правда, в том же детском саду я регулярно вижу, как няня увозит тележку с тарелками, еда на которых и наполовину не съедена.
— Именно в этом проблема: сейчас вводят продукты, которые, с одной стороны, полезные, а с другой, не вызывают у детей восторга. Например, морская капуста. В ней содержится и йод, и соли, но ее дети просто не едят! Или для того, чтобы восполнить белковую пищу при недостатке остального, во все блюда стали добавлять горох. Дети его уже видеть не могут. Что получается — вроде все сбалансировано, соблюдена нужная пропорция углеводов, жиров, но сам ребенок такую пищу есть не будет. По отчетности все накормлены, а в реальности все не так.
Даже с питьевой водой не все так просто. Популярные в наше время фильтры успешно борются с жесткостью воды, но одновременно с этим вымывают из нее кальций, магний и фосфор. Полки супермаркетов заставлены бутылками с водой, предназначенной «специально для детей». В ней действительно нет микробов, но необходимые для организма минеральные соли тоже зачастую отсутствуют. В итоге дети недополучают необходимые микроэлементы, что, конечно, сказывается на здоровье, в том числе на прочности скелета.
«Самое опасное для детей после улицы — это дом с родителями»
— В ожоговом отделении говорят, что у них есть такой термин — «утренний кофе, вечерний чай». Это про детей, которые ошпарились кипятком из кружек родителей. Есть ли у вас данные, как сейчас обстоят дела с детскими ожогами — их стало больше или меньше?
— Увы, стало больше обожженных детей младшего дошкольного возраста. Смотрите, какая любопытная вещь: когда в нашей стране мамам разрешалось сидеть с детьми до года, были в основном ожоги у детей до года. Как только разрешили сидеть до полутора лет, возрастная планка сразу возросла! Как только декрет продлили до трех лет, количество ожоговой травмы, соответственно, возросло до этого возраста. Причем в госучреждениях — от садов до детдомов — травм от ожогов крайне мало. Обжигают детей именно дома. Как ни печально, но самое опасное место для детей после улицы — это дом с родителями. И чем больше нянек, тем больше риск получить травму.
— А ведь считается, что сами дети сейчас гораздо более непоседливые, чем раньше...
— Есть и такие — дети-сорвиголовы. У нас давно работала женщина-психоневролог. Она говорила так: наши пациенты — это дети наших пациентов. Сейчас детям ставят такой диагноз, как гиперактивность, гипермобильность. Это происходит из-за повышенного внутричерепного давления. Таким детям обязательно требуется корректировка. Потому что у них шансы получить травму, попасть под машину или вылететь в окно вместо двери возрастают в десятки раз.
— С одной стороны, вы говорите, что дети часто сидят дома, но с другой, многие из них осваивают новый современный транспорт — гироскутеры, сигвеи.
— А потом мы лечим у них переломы. Появление электрифицированных, плохо управляемых гаджетов — это настоящая беда. В последнее время к нам стали часто поступать дети, упавшие с того же гироскутера. Родители делают такой подарочек, чтобы ребенок попробовал что-то новое. Так вот, лучше бы они сначала освоили его сами и посмотрели, насколько это непросто. Для гироскутера нужны крепкие стопы, хорошая деятельность вестибулярного аппарата. Дети встают на платформу, разгоняются до больших скоростей и падают… А падать ведь тоже нужно уметь. Обычно приземляются как получится, не успев сгруппироваться. В итоге мы получаем сложные внутрисуставные переломы.
— Кстати, сейчас стали очень популярны самокаты. Поступают ли к вам пациенты, которые с ними не справились?
— Регулярно. Причем самокат на двух колесах — полезная вещь. Да, он травмоопасен, но он помогает воспитывать в человеке координацию. Снабдите ребенка средствами защиты, этого достаточно. Но сейчас появилось очередное вредительство — это трехколесные самокаты. На двухколесном ребенок знает, как поворачивать, он должен повернуть корпус в правильную сторону. На трехколесном от ребенка в меньшей степени требуется владение телом, навыки координации не вырабатываются.
Есть еще один вредный транспорт — это так называемые коляски-велосипеды. Вот где настоящая беда! Потому что ребенок вроде бы сидит за рулем, но при этом велосипедом не управляет. Это воспитание потребителя общества, он не несет ответственности за перемещение, лишается очередных физических упражнений. Он может крутить педали, может не крутить, его все равно довезут. Я уже молчу про то, что родители не вынимают детей оттуда, пересекая пешеходный переход...
— На это нужно обращать внимание?
— Конечно! Ведь ребенок с малолетства приучается, что по пешеходному переходу можно поехать. То же касается и самокатов. Недавно я ждал жену у перехода и за полчаса ожидания насчитал порядка сотни переходивших дорогу детей с родителями. Ни один не сказал: «Давай посмотрим налево, не едет ли машина». А ведь наибольшее количество травм дети по-прежнему получают именно при ДТП как раз на пешеходных переходах. Хотя в последние годы снизилось количество детей, поступающих к нам после ДТП. В этом есть наша заслуга.
- Расскажите поподробнее, пожалуйста.
- В период с 2007 по 2011гг. мы проводили исследования по договорам с Росздравом «Анализ медицинского аспекта детского дорожно-транспортного травматизма». Мы провели крупную работу по изучению оказания помощи детям при дорожно-транспортных происшествиях. Требовали от инспекторов ГИБДД отмечать показатели, которые до этого не учитывались никогда: где сидит ребенок, был ли он пристегнут и был ли он в кресле. На основании данных выработали определенные указания, которые сейчас реально стали внедряться. В частности, это использование детских удерживающих устройств в машине.
«Если зацепера довезли до нас живым — это уже чудо»
— Можете ли вы составить условный рейтинг, по которому подростки от 14 и старше попадают в больницу?
— Он не меняется последние несколько лет. Это селфиманы, которые забираются на высоту и в заброшенные здания, зацеперы и водители мопедов и мотоциклов. Зацеперы — самый тяжелый контингент. Чаще всего это комбинированная травма. Первое — удар током, второе — ожог от воздействия вольтовой дуги и третье — раны, полученные от падения с высоты. Каждый из факторов является жизнеугрожающим. Если ребенка довезли до нас живым, это уже чудо. Сейчас зацеперов стало поменьше. Потому что железнодорожники стали строго отслеживать такие случаи, ведется разъяснительная работа, появились плакаты, объявления и т.д. Также внесены изменения на стадии конструирования ж/д составов, чтобы нельзя было просто так зацепиться за вагон.
— Говорят, что увлечение селфи тоже идет на спад.
— Не сказал бы. Вы же знаете, что психиатры официально признали селфи манией? Это навязчивое желание показать себя. Кстати, недавно было любопытное исследование. В российских школах резко возросла статистика по заражению вшами. Причем что интересно — это отмечалось именно у детей с дорогими гаджетами — из состоятельных семей. Врачи долго не могли понять — в чем же дело? А потом провели наблюдения и выяснили, что все эти дети любили снимать селфи. Чтобы всем вместе поместиться в кадр, они соприкасались головами — и заражали других вшами. Вот такой непонятный всплеск среди обеспеченных детей. Но вшей хотя бы можно вывести.
В последние полтора года появилась другая сложная проблема. Это молодые люди, которые пытаются достучаться до окружающих, манипулируют близкими, привлекают к себе внимание, скажем так, опасными способами. Совсем недавно у меня была пациентка, которая себе нанесла множество ран лезвием бритвы, которое она предусмотрительно тщательно протерла спиртом.
— К таким пациентам нужен особый подход?
— Да, с ними всегда работают психиатры. Специалист делает заключение, можно ли отпустить ребенка домой или его необходимо перевести в стационар для терапии. Госпитализация может проходить в добровольном или не добровольном порядке. Во втором случае врачи обязаны вызвать психиатрическую «скорую помощь».
«В апреле у нас начинается «летный» сезон»
— Георгий Афанасьевич, может быть, вы знаете, что правительство внедрило новый стандарт детских площадок. Сейчас не делают тяжелые металлические качели, покрывают площадки безопасным прорезиненным покрытием. На ваш взгляд, это помогает избежать травм?
— И да, и нет. Судите сами. Если раньше ребенок падал на землю или асфальт, он чувствовал боль и в следующий раз был предельно осторожен. Когда падение происходит на мягкое покрытие, оно ничему не учит. Кроме того, сейчас, если дети падают с высоты на площадке, из-за этого покрытия у них не остается внешних повреждений. У ребенка может быть достаточно серьезная черепно-мозговая травма — даже с внутричерепным кровоизлиянием, но мы не видим внешних признаков, нет ранки от ушиба. Максимум синячок. В прежние времена по состоянию раны уже можно было понять, чего опасаться.
— То есть детям важно на своем опыте узнать, что такое боль, чтобы впредь ее избежать?
— Совершенно верно. Еще пример — сейчас снова стали появляться дети, родители которых учат ходить с помощью шарфиков или помочей. Это такие подтяжки, которые не дают ребенку упасть. Причем мода на них была еще в СССР в 80-е годы. Хуже не придумаешь! Тогда профессор Вахтанг Немсадзе заметил, что в Филатовской больнице стало появляться очень много детей, получивших в банальной ситуации серьезную черепно-мозговую травму. Вскоре нашли разгадку. Тогда как раз вошли в моду помочи: они надевались на ребенка как портупея, и мама могла держать за них ребенка как куклу-марионетку. Споткнувшись, они не падали, а висели и крутились, как «вертолетики». Именно эти дети в более взрослом возрасте становились пациентами больницы — у них не выработалась реакция самосохранения, они не научились группироваться или страховаться руками. Они же с рождения никогда не падали. Такие дети, вырастая, даже не пытаются смягчить удар от падения. Споткнувшись, падают, как стойкие оловянные солдатики. Тогда Вахтанг Панкратович приложил все усилия, чтобы эти помочи были запрещены к производству и не выпускались в нашей стране.
— Также сейчас очень много детей, которые выпадают из окон...
— Да, в апреле у нас начинается «летный» сезон. Я уже много лет борюсь с родителями, которые ставят детей на подоконники. Неважно, что окна при этом закрыты. Сценарий один и тот же: с младенчества ребенка ставят на подоконник: «Ну-ка посмотри, где там птички, где папа идет». Ребенок спокойно облокачивается на стекло. В полтора-два годика малыш соображает, как залезть самому. Что он и делает — забирается на подоконник, пытается по привычке облокотиться о стекло или о москитную сетку и летит вниз. Ведь весной многие окна открыты. У нас в клинике был мальчик, который выпал с 10-го этажа и выжил. Его спасло то, что он летел на москитной сетке, благодаря ей спланировал и упал на кусты.
— Это скорее чудо, правда?
— Чудо. Видимо, у него очень хороший ангел-хранитель.
— Насколько сложно обсуждать нюансы с родителями? Как вообще складывается ваше общение сейчас, когда каждый заходит в Интернет и готов предложить свое лечение?
— Взаимодействовать с родителями стало в сто, даже в тысячу раз сложнее. У нас в стране все понимают в здравоохранении, футболе и педагогике лучше, чем профессионалы. Доступный Интернет для родителей только во вред. Я всех отсылаю к Джерому К. Джерому. Помните «Трое в лодке, не считая собаки»? Открыв справочник, герой нашел у себя все заболевания, кроме воды в колене (или родильную горячку — в зависимости от автора перевода).
— А вы лично сталкивались с родителями, которые не подписывали согласие на манипуляции?
— Регулярно. И это отнимает очень много драгоценного времени. Причем если действия родителей угрожают жизни пациента, наше право вызвать полицию и изолировать пациента. Бывало и такое — и в реанимацию врывались, и в операционную. Буквально на днях спорили с родителями, которые при подозрении на менингит категорически отказывались делать ребенку спинномозговую пункцию для постановки точного диагноза. А ведь при менингите счет идет на часы!
— Как вы справляетесь с пациентами, которым религия не позволяет операционное вмешательство?
— Простые просьбы несложно выполнить. Например, как-то просили вернуть отросток, удаленный при аппендиците. Мне известна и такая история: привезли ребенка — тяжелейшая пневмония, интоксикация, Мать категорически в отказ: «Полечите, и я поеду домой». Ей объясняют, что состояние ребенка крайне тяжелое. Мать все-таки отказалась, написала расписку и уехала. Через шесть часов ребенок дома умер.
«Полтора месяца на вытяжении — и от травмы останутся две точки»
— Сейчас уже лето, и дети, которые поступили к вам, находятся на каникулах. А что происходит в школьное время? Кто-то контролирует их учебу, проверяет их домашнее задание?
— В наши дни учеба в стенах больницы на совести самих детей и их родителей. Как правило, дети не учатся. Лишь некоторым родители приносят учебники и пытаются контролировать процесс. Ребят, которые продолжают учиться, дай Бог, один из десяти. Хотя есть исключения. Мы сотрудничаем с пансионом воспитанниц Минобороны, и если девочки оттуда попадают на лечение, то они учебу не бросают. Потому что знают: они вернутся, и им нужно будет нагонять пройденный материал. Там наиболее мотивированные дети.
— Насколько сложно заставить ребенка учиться в больнице?
— Иногда приходится уговаривать. Могу рассказать случай из жизни. У меня была пациентка — жуткая лежебока, училась плохо. Ей предстояло полтора месяца лежать у нас на вытяжении с переломом бедренной кости. Учителя приходили к ней регулярно, но энтузиазма не встречали. Я поговорил с ней и объяснил простую истину: проще выучить и знать, тогда не будешь трястись на уроках, переживая, вызовут или не вызовут. И девочка вдруг это поняла и начала у нас учиться. Выздоровев, она стала круглой отличницей и комсоргом школы. Сама учеба здесь поменяла ее психологию глобально! Мама говорила, что уложить девочку полежать было уже невозможно — за полтора месяца она належалась на всю жизнь.
— Обязательно ли находиться в больнице так долго? Наверняка сейчас уже есть методы, позволяющие вылечить перелом в ускоренном темпе?
— Есть — это оперативное вмешательство. Но для самого ребенка лучше максимально щадящее консервативное лечение. У нас есть поговорка: «Не тот хороший хирург, что сделал операцию, а тот, который смог отказаться от нее в пользу консервативного лечения». Некоторым родителям я говорю: смотрите, у вас девочка с переломом бедра. Мы сделаем скобу, и на вытяжении ей придется полежать полтора месяца. Но потом от этой травмы у вас останутся только две точки — от входа и выхода спицы. И больше ничего! Эти точки меньше бородавки. А операция — это как минимум разрез, возможные осложнения в виде невритов, установка пластины, которую потом необходимо удалить, сам рубец. Решайте сами.
«Бабушкина хватка» и метод «Ой»
— Вы работаете травматологом с 85-го года, а помните момент, когда поняли, что хотите посвятить жизнь именно этой области?
— Понял еще в школе. После занятий я любил прийти в Филатовскую больницу, к моему учителю и другу отца, блестящему детскому хирургу Вахтангу Панкратовичу Немсадзе. Он почти 4 десятилетия был главным детским хирургом города Москвы, и у него были часы приема населения, он разрешал мне посмотреть. И вот однажды заводят ревущего ребенка, держащегося за локоть руки. Вахтанг Панкратович диагноз поставил издалека и предложил мне: «Хочешь вправить вывих?» Сейчас, конечно, такое невозможно представить. Я и тогда оторопел, но согласился. Он поставил мои руки на травмированное место у мальчика, положил свои руки поверх моих и за секунду вправил кость. У меня под моей рукой случилось чудо! Ребенок, который до этого орал ультразвуком, в одно мгновение стал совершенно здоровым человечком. Для меня это стало последней каплей — я уже ни на минуту не сомневался, что стану травматологом.
— Что же это была за травма, которую смог вылечить даже школьник?
— Очень распространенная у детей 1–4 лет. Ее называют «бабушкиной хваткой» или «а ну пошли домой», а лечение — методом «Ой!». А если официально, то подвывих головки лучевой кости. Эта травма случается, когда вы неправильно держите ребенка за запястье и тащите его за собой. При резком движении головка лучевой кости выскакивает из так называемой анулярной (т.е. кольцевидной) связки. Это причиняет острую боль. В умелых руках эта травма вправляется элементарно, парой движений, я обожаю эту манипуляцию. Один «ой» — и дальше боль проходит абсолютно и практически сразу, рука может безболезненно сгибаться и разгибаться.
— А от этого можно уберечься?
— Конечно, и это зависит от родителей. Такая травма случается только на расслабленной руке, когда вы держите ребенка за запястье и тянете по оси. А вы должны ощущать, что ребенок тоже держится за вашу руку. Пусть хоть одним пальчиком — этого достаточно.
САМЫЕ СЛОЖНЫЕ ПАЦИЕНТЫ
ЛЕРА, 17 лет
Лера родом из Казани, и в больнице нет никого, кто остался бы равнодушен к ее истории.
27 августа 2015 года Лера вместе с другом полезла на ж/д мост. Забрались на ограждение, в ушах — наушники, яркое уходящее солнце слепит глаза. Уже когда спускались, Леру отбросило в сторону сильнейшим разрядом электрической дуги от высоковольтных проводов. Оба подростка полетели вниз. После удара о землю Лера некоторое время оставалась в сознании и даже смогла вспомнить телефон мамы. В реанимации местной больницы констатировали глубокие ожоги 65 процентов поверхности тела, разрывы внутренних органов, множественные переломы.
Лера смогла выжить, но ее состояние продолжало оставаться тяжелым. Долгие месяцы ее безуспешно лечили по месту жительства. Надежда таяла на глазах. А потом девочку перевели в детскую больницу им. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы.
На тот момент все тело девочки представляло собой сплошную язву. Психологически она находилась в очень тяжелом состоянии, год не могла разговаривать.
Московские врачи бросили все силы на восстановление пациентки. Впервые за 1,5 года Лера услышала фразу: «Не бойся, мы не сделаем тебе больно!» И поняла, что справится. До этого она очень плохо ела, похудела до 35 кг. Маме сказали: «Пишите список ее любимых блюд», — и готовили для Леры персонально. Целый год ожоговые хирурги собирали девочку по кусочкам.
Сейчас Лера получает лечение в отделении травматологии — врачи делают все возможное, чтобы она снова смогла ходить. За годы лежания кости на ногах деформировались, пока что девушка передвигается на коляске. Лера сама понимает: останься она дома, просто бы угасла. Теперь ее не узнать. Она расцвела, носит кошачьи ушки и улыбается. А еще ведет блог о том, как учится жить заново: «Два с половиной года назад я стала Фениксом — птицей, которая превращается в пепел и возрождается из него».
РОМА (имя изменено), 12 лет
— Знаете, мы ведь прославились в Интернете — когда врачи сказали, что на реанимобиле сына не довезут, за нами в Зарайск выслали вертолет. Столько местных высыпало с телефонами, потом в соцсетях выложили видео.
12-летнего Рому в больницу доставили ночью на вертолете. Обычно в темное время суток полеты запрещены. Но здесь был вопрос жизни и смерти.
— Этим молодым человеком решил «полакомиться» мотоблок, — Георгий Афанасьевич часто разговаривает с пациентами метафорами, так легче воспринимается даже самая страшная информация. — Загрыз по самое не хочу, но самое главное ангел-хранитель пощадил. Несмотря на тяжелые обширные раны и открытые переломы обеих ног, не было затронуто ни одного серьезного сосуда. Сантиметр глубже — и человек погибает за две минуты. Судьба пощадила.
Несчастный случай произошел на даче. Рома решил поработать культиватором. Но машина внезапно дала задний ход, прижала мальчика к забору и начала «зажевывать» ноги, затаскивая их все глубже и глубже. В областной больнице смогли только обмотать тяжелораненые конечности бинтами и наложить лангетки. На вертолете Рому привезли в Москву — ему очень повезло, что в эту ночь дежурил Сергей Савельев, один из самых опытных врачей медицины катастроф. Школьнику спасли и жизнь, и ноги.
Впереди у Ромы много недель в стационаре. С ним работают нейро- и ожоговые хирурги, возможно, понадобится пересадка кожи.
Сейчас Ромины ноги закованы в металлические стержни — аппарат внешней фиксации, который удерживает сломанные кости в правильном положении. Это относительно новое изобретение, которое используется в том числе в качестве первой помощи — наложить аппарат врачи могут за 10 минут. В отличие от илизаровского, на установку которого в среднем уходит час. Если в больницу поступает пациент с тяжелой политрамвой (множественными повреждениями органов или тканей у одного пострадавшего. — Авт.), то врачи таким образом временно стабилизируют нежизнеугрожающие повреждения. Задача общемировой тактики — так называемого damage control, контроля повреждений — не дать им усугубиться. После чего можно спокойно приступать к лечению жизнеугрожающих повреждений.
Елена Апрельская
