Несколько недель назад руководитель Онкологического центра комбинированных методов лечения, хирург-онколог из Санкт-Петербурга Андрей Павленко узнал, что сам болен агрессивной формой рака желудка. Проценты выживаемости на третьей стадии рака небольшие, однако 39-летний врач настроен решительно. При поддержке интернет-издания «Такие дела» он начал важный проект: о своем лечении и самочувствии после процедур Андрей подробно рассказывает в видеоблоге. Редактор The Village Настя Макоста, которая тоже борется с раком, поговорила с Павленко о его проекте, онкологической ситуации в стране, важности психологического настроя больного и о том, как перестать бояться рака.
— РАБОТАЯ КАЖДЫЙ ДЕНЬ С ОНКОЛОГИЕЙ, ВЫ ПРЕДСТАВЛЯЛИ ХОТЬ ИНОГДА ТАКУЮ СИТУАЦИЮ, ЧТО ВАМ ПРИДЕТСЯ ОКАЗАТЬСЯ В РОЛИ РАКОВОГО ПАЦИЕНТА?
— Не представлял, но пытался поставить себя на место онкобольного. И входил в положение каждого пациента, потому что у всех разные ситуации. Но на себя не примерял никогда.
— КАК ВЫ УЗНАЛИ, ЧТО У ВАС РАК?
— Четыре недели назад у меня возник желудочный дискомфорт, связанный с приемом пищи. Были ночные и голодные боли, я начал принимать препараты, которые снижают кислотность желудка. Пошел на эндоскопический контроль, думал, у меня гастрит или язва. В процессе обследования стало понятно, что это опухоль. Через сутки я узнал, что она злокачественная — одна из самых агрессивных форм рака желудка, которые возможны в настоящее время, низкодифференцированная аденокарцинома. Я выполнил компьютерную томографию, сканирующую: узнал, что это не ранняя стадия, а как минимум третья. Опухоль была распространена на большую часть задней и боковой стенки желудка, и, кроме этого, были подозрительные метастазы на лимфоузлы. Хотелось все просто удалить, но операция в такой ситуации может мне навредить и ухудшить прогноз, я прекрасно знаю стандарты. Поэтому сейчас я лечусь по обычной схеме: сначала химиотерапия и в дальнейшем уже решение вопроса об оперативном лечении.
— А КАКИЕ ПРОГНОЗЫ ПРИ ТАКОЙ СТАДИИ?
— Если химиотерапия будет успешной и мне проведут операцию, вероятность пятилетней выживаемости у меня от 35 до 45 %. Если опухоль не отреагирует на химиотерапию и останется прежней, то шансов у меня не более 5 %.
— ПОМНИТЕ СВОИ МЫСЛИ, КОГДА УСЛЫШАЛИ ВАШ ДИАГНОЗ? ВАШ ОПЫТ ПОМОГ ВАМ АДЕКВАТНЕЕ ПРИНЯТЬ ЭТО?
— Информация всегда дает определенную уверенность. Я знаю схемы лечения, методы, знаю, насколько они эффективны. Наверное, я психологически устойчивый человек — ни паники, ни растерянности не было. В первую минуту была дрожь по телу, но не более того. Удалось взять себя в руки довольно быстро. Чем более информирован больной, тем лучше контакт с доктором; чем подробнее доктор объясняет возможности современных схем терапии, тем более спокойным может быть больной. Человек не должен уходить после приема у доктора в непонимании, он должен владеть всей информацией. Тогда человек понимает, что лечение может быть эффективным и вероятность его успеха довольно велика. Где 45 %, там и 50. А 50 на 50 — довольно неплохие шансы.
— КАК СКАЗАЛИ СЕМЬЕ?
— Супруге сказал практически сразу, что это будет злокачественная опухоль. Уже после гастроскопии было понятно, что это не язва. Надежда теплилась, что это какая-нибудь инфильтрация, но после гистологии стало понятно, что рак желудка агрессивный. На самом деле супруга очень сильно испугалась, расплакалась, но довольно быстро успокоилась. Знают две дочки: старшая и средняя. Старшей сейчас сложнее всего — она уже подросток, ей 13, понимает всю серьезность ситуации, ей сложно сдерживать свои эмоции. А средняя, ей шесть, не очень понимает, и мы стараемся не посвящать ее в эту тему.
— ПОДПИСАЛАСЬ НА ВАШ КАНАЛ В ТЕЛЕГРАМЕ — ВЧЕРА СБРИВАТЬ ВОЛОСЫ ВАМ ПОМОГАЛА СТАРШАЯ ДОЧЬ. КАК ОЩУЩЕНИЯ С НОВОЙ ПРИЧЕСКОЙ?
— Необычно, холодно, в Петербурге погода ветреная. Шапочки у меня нет, но придется обзавестись. В целом вроде нормально, говорят, что помолодел лет на десять.
— Я САМА ЯВЛЯЮСЬ ОНКОБОЛЬНОЙ — БОРЮСЬ СО ВТОРОЙ СТАДИЕЙ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. ВЫБРАЛА ЛЕЧЕНИЕ В ИЗРАИЛЕ, ПОТОМУ ЧТО В РОССИИ ПРАКТИЧЕСКИ ОТСУТСТВУЕТ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ БРАХИТЕРАПИИ. УЕХАТЬ В ИЗРАИЛЬ ПОСОВЕТОВАЛ ВАШ КОЛЛЕГА, ПИТЕРСКИЙ ОНКОЛОГ.
— Опыт есть. Относительно лучевой терапии разные мнения: я видел и неплохие результаты. Но если брать общую картину, то вы сделали правильный выбор. Рак шейки матки лучше лечить, скорее всего, не в России.
— А ПОЧЕМУ ВЫ РЕШИЛИ ЛЕЧИТЬСЯ У НАС?
— Лечение в России возможно не менее эффективное, чем за рубежом. Просто нужно знать, где лечиться. Не в каждом онкологическом, даже специализированном учреждении придерживаются современных схем лечения. Диспансеров много, возможности у всех разные. Поэтому подходы разные, нет единой тактики. Нужно знать места, где современные схемы и тактики, и лечиться там.
— У ВАС БЫЛИ СОМНЕНИЯ НАСЧЕТ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ВАШЕМ СЛУЧАЕ? ВЫ СОВЕТОВАЛИСЬ С КОЛЛЕГАМИ?
— Я точно знал, как мне следует действовать дальше. С коллегами я общался. Все пришли к тому же мнению, что и я. Решили начинать с агрессивной химиотерапии. И схема, которую я сейчас получаю, является одной из самых перспективных, она показывает наилучшие результаты. Но она агрессивна и имеет множество эффектов. Спустя три недели после первой химии я восстановился физически: не чувствую сейчас побочных эффектов, но кровь, которую я сдавал в понедельник, еще недостаточно восстановилась. Я сдал повторный анализ, надеюсь, она придет в норму. По плану завтра будет второй курс терапии.
— ЖУРНАЛИСТ РОМАН СУПЕР, У КОТОРОГО БОРОЛАСЬ С РАКОМ ЖЕНА, ПИСАЛ О РОССИИ, ЧТО ЕСЛИ ЕСТЬ ДЕНЬГИ, СВЯЗИ, ШИРОКИЙ КРУГ ОБЩЕНИЯ — ВСЕ БУДЕТ БЫСТРО И ДОСТОЙНО. ЭТО ПРАВДА?
— Правда. Без знакомств хороших онкологов невозможно найти. Это лотерея. Ваши шансы могут сильно измениться от того, попадете вы к хорошему онкологу или плохому. Статистики никто не ведет. Я знаю много хороших докторов, но знаю, что есть и неправильные тактики лечения.
— КАК ВЫ СЧИТАЕТЕ, МОЖЕТ ЛИ РОССИЯНИН, ЗАБОЛЕВ РАКОМ, БЕСПЛАТНО И БЫСТРО ПОПАСТЬ В ХОРОШЕЕ МЕДУЧРЕЖДЕНИЕ, А НЕ В ОБШАРПАННУЮ БОЛЬНИЦУ?
— Вопрос сложный, на него в двух словах невозможно ответить. Центральные онкодиспансеры неплохо оснащены и кадрами, и оборудованием. Если выехать чуть дальше, на периферию — возникнут проблемы. Но нельзя сказать, что это обшарпанные здания. В большинстве и с оборудованием все в порядке. Есть проблема с догоспитальным этапом.
По опыту — я проработал в диспансере десять лет, он был обыкновенным государственным бюджетным учреждением, не федеральным. И запись на нашу хирургию была не больше трех недель: нормально для онкобольного. Проблема поликлинического звена наиболее актуальна: во-первых, запись на гастроскопию и колоноскопию превышает иногда месяц. Во-вторых, качество этих исследований не всегда соответствует нормальным стандартам. Неопытный эндоскопист может не сделать тотальную колоноскопию, не увидеть всю поверхность изнутри ободочной кишки, может пропустить ранние формы рака желудка. Даже минимальная гиперемия (покраснение) пятимиллиметровой поверхности желудка может привести к диагнозу «рак». Неопытный может не заметить эту ситуацию или может неинформативно взять биопсию (метод исследования, при котором проводится забор клеток или тканей. — Прим. ред.), не из тех мест, где с большей долей вероятности можно получить информацию.
Установка диагноза, морфология (исследование материалов, полученных при биопсии тканей и органов больных, с целью диагностики. — Прим. ред.) — это огромная проблема. Адекватных морфологов вообще очень мало, а морфолог является самым главным звеном в онкологическом процессе, он ставит диагноз. Хорошо, если все сложилось — эндоскопист взял хорошую биопсию, морфолог через три недели дал адекватный ответ. Через полтора месяца у больного на руках диагноз. Потом нужно пройти компьютерную томографию стадирующую, чтобы понять распространенность болезни. Потом МРТ, если речь идет о раке прямой кишки или других заболеваниях органов малого таза. Эти процедуры занимают еще две-три недели. В результате через два месяца пациент может попасть в онкодиспансер с полным перечнем результатов обследования. Это если мы берем схему по ОМС, бесплатную. Но, к сожалению, большой поток людей, не справляются в поликлинике с этим.
Отношение больного — это главное, что в принципе может продлить ему счастливые дни. Нельзя становиться зомби и спрашивать: почему я и почему мне послали такое испытание?
— ИНОГДА ДАЖЕ ДВА МЕСЯЦА — РЕШАЮЩИЕ.
— Для третьей стадии это никакой роли не сыграет. Но если нашли раннюю форму опухоли, например, желудка — дело в слизистой оболочке и возможно минимальное вмешательство — эндоскопическая дефекция в подслизистом слое, даже с сохранением органа. Тогда два месяца могут поменять ситуацию. И из неинвазивного рака с выживаемостью более 90 % можно перевести в инвазивную форму, например Т1Б или Т2. В этой ситуации 15 % выживаемости мы теряем. Ранние формы — та ситуация, которая нуждается в моментальной маршрутизации. В течение двух недель уже по большому счету человек должен быть обследован, через три — попасть к эндоскописту на минимальную форму оперативного вмешательства. Это невозможно в нашей системе, если больной не будет платить за лечение. Вообще все можно сделать за неделю, но придется платить.
— О КАКИХ СУММАХ РЕЧЬ?
— Стандартная платная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография — одна зона около 5 тысяч. Для стадической — либо три зоны, либо две плюс МРТ, около 7 тысяч.
— КАК БОРОТЬСЯ С БОЛЕЗНЬЮ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ЖИВЕТ В ПРОВИНЦИИ? ТОЛЬКО ЕХАТЬ В МОСКВУ ИЛИ В ПИТЕР?
— Не могу ответить однозначно. В разных регионах ситуация развивается по-разному. Есть диспансеры очень мощные. Часто нет необходимости ехать в центральные, чтобы получить помощь. Статистику и контроля качества никто не ведет. Между коллегами знаем, где адекватно, а где нет.
— НУ ГДЕ ХОРОШИЕ, КРОМЕ МОСКВЫ И ПИТЕРА?
— Если честно, даже в Петербурге не во всех центрах есть исчерпывающая и полноценная картина. Откровенно говоря, в центральных онкоцентрах не могут обеспечить полный перечень вмешательств. Например, ранний рак не могут полностью диагностировать. Нет эндоскопистов, хоть и центральные онкоцентры. Очень разнородно, не могу сказать в двух словах.
Есть онкоцентры, которые впечатлили меня своим оборудованием, адекватным подходом, но остается еще множество мест, где все по-другому. Почему нужно об этом говорить? Чтобы создать систему контроля качества для оказания онкологической помощи. Для ОМС это профанация. Они не следят, насколько тактически сделано правильно. Им важнее не увидеть в дневнике доктора запятую или, если он забыл ее, штрафануть историю болезни, выписать определенное количество штрафов на учреждение, не вникая в онкологическую ситуацию. Контроль качества отсутствует.
— КАК ВЫ ОПИШЕТЕ ОБЩУЮ СИТУАЦИЮ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ В РОССИИ? НА 550 ТЫСЯЧ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ГОД 100 ТЫСЯЧ УМИРАЮТ В ПЕРВЫЙ ГОД ЛЕЧЕНИЯ. ЭТО НОРМАЛЬНАЯ СТАТИСТИКА?
— Я не готов комментировать эти данные, потому что мне нужен пруф. Мы имеем статистику, но контроля качества нет. 65–70 % — уже с запущенными формами заболеваний, и этот показатель не меняется. Поэтому надо, во-первых, создавать адекватные механизмы по контролю качества, во-вторых, кардинально менять систему обучения онкологов, хирургов. Никто не контролирует, кто выпускается и что умеет, никому это не интересно.
— ВЫ СЛЫШАЛИ ПРО САНКЦИИ НА ИНОСТРАННЫЕ ЛЕКАРСТВА?
— Да. Я не знаю перечень препаратов, но мои коллеги в соцсетях говорят, что допускать этого не нужно. Перечня не видел лично, но любой запрет ввоза оригинальных препаратов лишен смысла.
— ВЕРИТЕ ЛИ ВЫ В ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ?
— Есть сильные конторы, которые делают неплохие препараты — «Биокад», например. По крайней мере, они показали эффективность. Нам нельзя запрещать ввоз оригинальных молекул, есть определенные препараты, которые мы пока не можем делать — таргетные препараты. Но обыкновенные, которые выполняются в процессе синтеза, у нас в стране делают запросто.
В Великобритании было проведено такое исследование: у всех больных, которые умерли по разным причинам, искали онкологические болезни. По данным исследования, у 90 % нашли онкозаболевания
— МАНИФЕСТОМ ВАШЕГО ПУБЛИЧНОГО ДНЕВНИКА БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ ЖЕЛАНИЕ БОЛЕЕ ОТКРЫТО ГОВОРИТЬ О ПРОБЛЕМЕ, ПЛЮС ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ. И ЧТОБЫ ЧЕЛОВЕК НЕ ДУМАЛ, ЧТО РАК — ЭТО МОМЕНТАЛЬНАЯ СМЕРТЬ. А ЧТО В РЕАЛЬНОСТИ ЗАВИСИТ ОТ ПАЦИЕНТА?
— Все зависит. Отношение больного — это главное, что в принципе может продлить ему счастливые дни. То, как он относится, важно. Нельзя становиться зомби и спрашивать: почему я и почему мне послали такое испытание? Если он получает простые радости каждый день, если он будет с семьей, заниматься любимым делом — сколько бы ему ни было отведено, он проживет достойно. Если ушел в себя, не живет, а выживает, то все. Это зависит от менталитета, психологического состояния. У нас многие больные замыкаются в себе. К сожалению, хорошей психологической службы сопровождения онкобольных, которая необходима в любом лечебном учреждении, нет. Каждый нуждается в психологической помощи. Если не развивать ситуацию, многие будут выживать, а не жить. Объективных данных нет, как это может повлиять на результат.
Посмотрим, что будет со мной, насколько мой позитивный настрой и твердая воля смогут помочь мне побороть болезнь. Нужно жить полной жизнью каждый день и относиться к раку как к хроническому заболеванию. Возможно, он отступит на длительный срок и вы успеете много. Нужно ставить цели и добиваться, иначе нет смысла жить.
— А ВЫ РАБОТАЕТЕ С ПСИХОЛОГОМ СЕЙЧАС?
— Я сам себе психолог, он мне не нужен. (Смеется.)
— И КАК НЕ СОШЛИ С УМА?
— Если человек был активен, он знает шансы и результаты, к чему он должен прийти. Возможно, придется модифицировать все цели. Более долгосрочные должны быть заморожены, если они требуют его участия. Другие цели разбить, чтобы получить результат в течение нескольких лет. Я планирую на два года, при пессимистичном сценарии мне осталось столько. Если позитивный — пять лет и больше. Я исхожу из пессимистичного.
— БЫТУЕТ МНЕНИЕ, ЧТО РАК МОЖЕТ ПИТАТЬ ВСЕ ЧТО УГОДНО, НАПРИМЕР ГЛУБОКАЯ ОБИДА. ВЫ МОЖЕТЕ СВЯЗАТЬ ЭТУ БОЛЕЗНЬ С ПСИХОСОМАТИКОЙ?
— Данных нет, но некоторые говорят, что влияет. Я не знаю. На мой взгляд, человек, который замыкается в себе уже после диагноза, — эгоист. Человек, который жил не только для себя и замечал не только себя, но и приносил пользу людям, не замкнется в себе.
— КАКИЕ САМЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ, КОТОРЫЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ВЛИЯЮТ НА РАЗВИТИЕ РАКА?
— Безусловно, влияет стресс. Я встречал много людей, которые от трех до пяти лет назад до болезни испытали огромный стресс. Стресс должен быть очень сильным — такой, который лишает человека сна, способности нормально есть, когда в процессе стресса человек худеет. Тогда кортизол, гормон стресса, бушует. Если такой стресс был, лучше прийти к врачу раньше. Обычно через два года после такого начинается. Но точную картину мы не знаем. Есть еще несколько факторов, которые выделяются при раке эпидемиологами. Возможно, имеет место наследственный фактор, в своем случае, например, я его не исключил. Мой отец умер от рака желудка в 55 лет. По всем стандартам я должен был начать обследования в 45, то есть минус десять лет от смерти близкого родственника. У меня развилось в 39 лет, так вышло.
— ПРАВДА ЛИ, ЧТО ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ КЛЕТОК НЕ МОЖЕТ ЗАСТРАХОВАТЬ И ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ?
— Иногда они появляются у совершенно здоровых людей со здоровым образом жизни, которые питаются, как говорится, по фэншую, и у них развивается рак. Это непредсказуемая ситуация.
— ВЫ ВЕРИТЕ, ЧТО КАЖДЫЙ ВТОРОЙ В БУДУЩЕМ СТОЛКНЕТСЯ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ?
— В Великобритании было проведено такое исследование: у всех больных, которые умерли по разным причинам, искали онкологические болезни. По данным исследования, у 90 % нашли онкозаболевания. Но они умерли от других причин. Ежедневно в организме человека образуется множество злокачественных клеток, с которыми борется иммунитет, и они уходят из-за естественной борьбы. Почему развивается рак — достоверно никто не знает до сих пор.
Если мы введем скрининг, выделим на это бюджет, мы сэкономим колоссальное количество денег. Сравните стоимость лечения больного с первой стадией и с третьей — она увеличится на два порядка
— ЧТО ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ НЕ БОЯТЬСЯ РАКА?
— Нужно понимать, что делать, чтобы выявить его на более ранней стадии. Никто не застрахован от появления таких форм, как у меня — когда невозможно заметить опухоль раньше. Рост низкодифференцированной аденокарциномы при минимальной форме никак нельзя диагностировать. Моя ситуация может возникнуть у 5–7 % больных. В остальных случаях возможность диагностики ранняя. Что для этого необходимо? Развитие адекватных и эффективных скрининговых программ и их имплементация — внедрение в клиническую практику повседневно. Диспансеризация, которая проходит сейчас в поликлиниках, — это бред. Все, что проводится в ходе диспансеризации, не позволяет выявить подавляющее большинство форм. В той форме, в которой она проводится, невозможно изменить ситуацию.
Скрининговая программа должна развиваться за государственный счет, как в Финляндии и Южной Корее. Эти программы помогут выявить те формы на той стадии, когда их минимально возможным способом лечат с колоссальным результатом. Если мы введем скрининг, выделим на это бюджет, мы сэкономим колоссальное количество денег. Сравните стоимость лечения больного с первой стадией и с третьей — она увеличится на два порядка. Это большая разница — проведение комбинированного или комплексного лечения, или просто хирургия, которая позволяет вылечить больного. Мы пытаемся экономить не там, где нужно.
— НА ЧТО ВЫ ХОТИТЕ ПОВЛИЯТЬ ВАШИМ ПРОЕКТОМ?
— Множество целей, которые мы хотим реализовать во время проекта. В первую очередь я хотел бы помочь больным — я буду на днях еще несколько подкастов выкладывать, чтобы описать, что я чувствую во время химиотерапии и после, с какими осложнениями я столкнулся, как боролся и как успешно. Я хотел бы, чтобы этот проект развился в нечто большее. Цели его долгосрочные. Если я не успею довести его сам, он должен продолжаться дальше. Основная цель — изменение онкологической ситуации в стране в лучшую сторону. Создание механизмов, которые могли бы помочь и со скринингом, и с обучением докторов, и с развитием доказательной медицины в онкологии.
