Распространение сахарного диабета (СД) в мире настолько стремительно, что его уже давно начали называть «неинфекционной эпидемией». Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году от диабета в мире будет страдать 642 миллиона человек.
По данным официальной статистики, в России им болеет около 5 миллионов человек, однако реальное количество пациентов врачи оценивают минимум в 10 миллионов. Ведь можно многие годы жить, даже не подозревая о заболевании, а потом узнать о нем, когда уже развились серьезные осложнения.
Хорошая новость в том, что на стадии так называемого предиабета болезнь можно обернуть вспять. Но даже если СД развился, сегодня медицина обладает всеми ресурсами, которые позволят пациенту вести полноценный образ жизни.
Как говорит доцент кафедры эндокринологии, старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Илья Барсуков, СД — это целая группа обменных заболеваний. Около 95% случаев сахарного диабета в мире приходится на СД 2-го типа. Иными словами, большинство случаев заболевания вызваны образом жизни: неправильное питание и низкая двигательная активность часто становятся причинами лишнего веса, который является одной из главных причин развития СД 2-го типа.
Масштабное российское исследование NATION показало, что каждый второй пациент не знает о своем диабете. «В Московской области мы проводили исследования: примерно у 7% взрослых случайно выявлялся диабет и еще у 17% — предиабет. К сожалению, повышенный сахар не болит, и от появления симптомов до визита к врачу в среднем проходит 7–10 лет. Хотя до 80% случаев предиабета можно повернуть вспять».
Как рассказывает Илья Барсуков, на первом месте среди факторов риска развития СД стоит возраст — 45 лет и старше. Этот фактор работает вне зависимости от индекса массы тела. В возрасте старше 70 лет предиабет диагностируется у 40% (!) людей. «Некоторые люди внешне выглядят худыми, но у них можно диагностировать метаболическое ожирение при нормальном индексе массы тела: при нем меняется соотношение жира и мышечной ткани в пользу первого. Есть сахарный диабет второго типа, который вообще не связан с ожирением. Есть предложение даже ввести понятие сахарного диабета 3-го типа: он объединяет более 15 вариантов диабета с разными генами. Таких пациентов очень мало, но они есть».
Наличие сердечно-сосудистых патологий и лишнего веса — тоже очень важный фактор риска. При индексе массы тела выше 40 риск развития СД 2-го типа повышается в 11 раз.
Значение также имеют: семейный анамнез (если у ближайших родственников есть СД, риск повышен); вес при рождении (более 4,5 кг); гиподинамия (регулярная физическая нагрузка снижает риск диабета на треть); метаболический синдром, повышенное артериальное давление, повышенные уровни липидов в крови, объем талии (у женщин — больше 80 см, у мужчин — больше 94 см).
Многие факторы риска, как видно, относятся к числу контролируемых: при снижении массы тела, регулярных занятиях спортом, приеме препаратов от повышенного давления риски развития СД снижаются.
Лечим со всех сторон
Однако если диагноз уже поставлен, сегодня в лечении пациентов используется многофакторный подход, который включает контроль уровня сахара, артериального давления и липидов и изменение образа жизни. Доктора подчеркивают, что примерно треть ответственности в процессе лечения лежит на пациенте. «С диабетом можно и нужно жить. У нас есть все средства для мониторинга лечения и вообще все необходимое, чтобы компенсировать каждого человека с СД», — говорит Илья Барсуков.
Основной особенностью сахарного диабета является развитие осложнений, которые провоцируют серьезные сопутствующие заболевания. Он поражает мелкие кровеносные сосуды и периферическую нервную систему, в результате чего может развиться ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов, стенокардия, артериальная гипертония, катаракта, нефропатия и другие заболевания. Однако в 80% случаев при соблюдении определенного образа жизни можно предотвратить или отсрочить большую часть таких осложнений.
Доктор отмечает, что, к сожалению, вокруг лечения СД есть немало мифов. Например, регулярно встречаются пациенты (по данным одного опроса, таких 36%), которые боятся снижать сахар из-за риска гипогликемии. Действительно, некоторые устаревшие препараты вызывают резкое падение уровня сахара, но сейчас они практически не используются. К тому же научно установлена связь между смертностью и уровнем сахара: риски линейно возрастают начиная от уровня сахара в 4,6 мМоль/л, хотя норма — до 6 мМоль/л.
Лечение сахарного диабета 2-го типа предусматривает борьбу не только с самим эндокринным заболеванием, но и с сопутствующими патологиями. Очень важно следовать назначенной врачом терапии, которая включает прием препаратов, призванных контролировать уровень глюкозы в крови. Низкая приверженность лечению приводит к увеличению числа как плановых, так и экстренных госпитализаций. При этом соблюдение всех компонентов терапии снижает вероятность сосудистых осложнений с 80–50% до 30%. Для этого необходимо принимать не менее 90% от назначенного количества препарата.
Сегодня есть огромный выбор препаратов для лечения СД, которые прошли огромный путь эволюции. «Сейчас используется 7 групп препаратов плюс комбинированные препараты, и число комбинаций очень большое. Только с инсулином мы используем около 400 комбинаций, а без него — еще около 50. Каждому можно индивидуально подобрать терапию», — говорит эксперт.
Из последних разработок — появление группы DPP-4-ингибиторов: препараты предыдущих поколений «подгоняли» поджелудочную, заставляя вырабатывать инсулин. Но заболевание прогрессировало, и пациенты быстрее приходили к инсулину. Новая группа лекарств действуют на глюкозозависимую секрецию инсулина, то есть вырабатывают инсулин, только когда он нужен, и восстанавливают функцию клеток, сохраняя выработку своего инсулина. «Препараты этой группы позволяют достигать нормализации уровня глюкозы в крови без риска развития гипогликемии и набора веса», — поясняет Барсуков.
Есть также комбинации метформина с вилдаглиптином, которые улучшают толерантность к глюкозе у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, снижая концентрацию глюкозы в плазме как до, так и после еды.
Что касается диагностики, то Илья Барсуков отмечает, что сейчас начался бум: люди сдают анализ на инсулин и бегут к врачам: «При этом многие говорят: ой, у меня повышен инсулин, и из-за этого ожирение. А все наоборот: инсулин повышается из-за ожирения. Не нужно сдавать анализы на инсулин! С 45 лет при отсутствии других факторов риска я рекомендую раз в три года сдавать кровь на уровень глюкозы. Если есть другие факторы риска — раз в год».
СД 2-го типа — это хроническое потенциально инвалидизирующее заболевание, при котором повышается концентрация глюкозы в крови. Это происходит из-за недостаточности инсулина или низкой восприимчивости клеток органов-мишеней (печени, скелетных мышц, жировой ткани) к инсулину — инсулинорезистентности. Сахар, не попадая в нужную клетку, перестает работать как источник энергии, способствует набору веса, а также приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, повреждению почек, зрительного аппарата и нервной системы. Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Однако чаще всего пациенты жалуются на такие неспецифические симптомы, как хроническая усталость, сухость во рту, постоянная жажда и чувство голода, учащенное и обильное мочеиспускание, зуд кожи и половых органов, долгое заживление ран, расплывчатое зрение, онемение или покалывание в руках и ногах.
Сон в борьбе с диабетом
Деструктивный хронический стресс — один из важных факторов риска развития любого заболевания, к тому же его наличие может свести многие усилия по лечению к минимуму. Если говорить о сахарном диабете, то стресс провоцирует выброс гормона кортизола в кровь, что в свою очередь ведет к повышению инсулина.
Врач-психотерапевт, психиатр, сомнолог Оксана Садыкова рассказывает, что стресс бывает со знаком плюс (эустресс) — когда организм мобилизует силы и справляется с ситуацией. Однако когда справляться со стрессирующими факторами (стрессорами) человек перестает, развивается дистресс, который ведет к поломкам в организме: окислительному стрессу, снижению иммунитета, ожирению, атеросклерозу, гипертонической болезни, сахарному диабету 2-го типа и другим заболеваниям. «Функциональные изменения в организме всегда отражаются на сне. Именно плохой сон — главный симптом хронического стресса», — говорит доктор Садыкова. Хроническое недосыпание приводит к избыточной выработке гормонов стресса, в результате чего клетки организма теряют восприимчивость к инсулину. Повышенный уровень глюкозы в крови провоцирует изменения в стенках артерий, что может привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, недостаток сна повышает аппетит, увеличивая потребность в сладкой пище.
Сон — генетически детерминированное состояние всех теплокровных, рассказывает эксперт. И приводит примеры ряда исследований. Так, в одном из них было две группы собак: в одной животным не давали есть, в другой — спать. Те, что спали, но не ели, чувствовали себя лучше через неделю, чем те, что ели, но не спали (у последних вылезала шерсть, падали клыки). Эксперименты с крысами показали: в ответ на депривацию сна у них развивались язвы. «Даже небольшой недостаток сна вызывает повышение маркера воспаления — С-реактивного белка, а также воспалительных цитокинов и тау-белков, которые участвуют в развитии болезней Паркинсона и Альцгеймера. Сон нужен для консолидации памяти, переработки эмоций. А медленный сон — это вообще глубокое сканирование всего организма. Есть висцеральная теория сна, которая предполагает, что во сне мозг полностью исследует организм. А еще ученые из Самары сделали открытие, что в мозге есть лимфатическая система, и именно в глубокой фазе сна происходит ее активация, и начинается очищение организма от тех самых тау-белков и бета-амилоидов, а также продуктов метаболита. Сон как стиральная машинка, и если человек не спит, все эти вредные продукты не вымываются. Ну и еще во сне идет восстановление иммунитета», — рассказывает Садыкова.
Хороший сон — это профилактика хронического стресса, а значит, и многих заболеваний, включая сахарный диабет. Полноценный ночной сон будет способствовать нормализации метаболических процессов, контролю содержания сахара в крови и стабилизации работы нервной системы.
Сегодня золотым стандартом лечения бессонницы называют когнитивно-поведенческую терапию.
Людям, которые находятся в стрессе, доктор Садыкова дает три основных совета: поддерживать нормальные отношения (то есть по возможности не общаться с токсичными или неприятными вам людьми), нормализовать сон и уделять время физическим нагрузкам.
Но как нормализовать сон? «Мелатонин (гормон сна. — Авт.) пить не надо. Он всего лишь помогает легкому засыпанию, но не меняет архитектуру сна, не влияет на его глубину, не выстраивает циклы. Необходимо, чтобы мелатонин сам синтезировался кишечником. А для этого следует есть клетчатку, причем вечером, — советует доктор. — Световой режим тоже очень важен. Используйте вечером теплый свет желтых оттенков, а утром — белый холодный свет. И очень важен режим: если вы привыкли ложиться спать в два ночи и живете так уже десять лет, ничего не надо менять. Количество мелатонина зависит от образа жизни, возраста — он подстраивается под ваш режим».
Спорт против диабета
Как подобрать адекватную физическую нагрузку, чтобы предотвратить развитие диабета или чтобы максимально снизить его проявления?
Физические нагрузки позволяют сахару быстрее всасываться из крови в клетки, за счет чего снижается уровень глюкозы. В процессе занятий спортом рекомендуется пить много воды и иметь что-то из сладкой пищи, чтобы быстро поднять уровень сахара, если потребуется. Важно уведомить тренера о заболевании, чтобы исключить лишнюю нагрузку, определяющуюся измерением пульса. Его частота должна соответствовать формуле: от 220 ударов в минуту следует отнять возраст пациента.
Как рассказывает профессор, врач лечебной физической культуры и спортивной медицины в Государственном научном центре ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр» Серафима Чечельницкая, все прекрасно понимают, что надо двигаться, но для людей старше среднего возраста это в основном только слова. «Многие говорят: когда мне двигаться? у меня сидячая работа, дети... — говорит Чечельницкая. — Главное, не надо клеймить человека. Важен стиль жизни, который обеспечит ему здоровье и удовольствие».
Профессор рассказывает о простых правилах, которые позволят максимально снизить риски развития диабета 2-го типа. Прежде всего, надо контролировать вес. Однако стандартные рекомендации не всегда подходят: три тренировки в неделю — недостаточный уровень активности для контроля веса. Серафима Чечельницкая предлагает долгие (по часу) ежедневные прогулки в режиме умеренной интенсивности. Как определить их интенсивность?
«Пробуйте каждые 10–15 минут что-то произносить вслух. Если после произнесения короткого предложения вам нужно выдохнуть — это умеренная нагрузка. Если же вдох-выдох через каждые два слова — это сильная нагрузка. После умеренной нагрузки мышцы еще 20–30 минут находятся в хорошей активности, и КПД от такой нагрузки выше, поскольку после интенсивной нагрузки восстановление ускоренное», — поясняет Серафима Чичельницкая.
Пациенты с предиабетом или с уже поставленным диагнозом, но без серьезных осложнений могут выбирать посильные для себя виды активности: силовые тренировки, растяжку, танцы и прочее. Но для многих пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет программа нагрузок может быть только персональной. «При назначении физнагрузок таким пациентам проводится тщательная диагностика. Надо смотреть тонус и качество мышц: часто предиабет переходит в диабет из-за саркопении — мышцы теряют массу и функцию, не принимают инсулин. Смотреть осанку: если спина болит, физическая нагрузка запрещена. Смотреть стопы: при диабете часто бывает плоскостопие, поэтому при долгой ходьбе могут быть отеки. Исследовать дыхательную функцию, которая показывает, работают ли мышцы. Часто при диабете бывает нейропатия (поражение нервов) и ангиопатия (поражение сосудов), а это значит, что в мышцы не попадают кислород и питательные вещества. Таким людям нельзя ходить, в этом случае рекомендованы лежачие упражнения и упражнения стоя. Многим пациентам с СД 2-го типа подходит кинезитерапия, она доставляет удовольствие», — продолжает профессор Чичельницкая.
...Эксперты сетуют, что в стране отсутствует программа по снижению рисков сахарного диабета. Например, в Финляндии такая работает уже больше 40 лет. Опросник, который определяет риск развития СД, печатается на квитанциях за телефон. Там же есть рекомендации: если риск высокий, проверьтесь, а если средний — включите в рацион больше овощей. Вроде бы мелочь, а работает. Врачи считают, что нам следует перенять этот опыт.
Екатерина Пичугина
