«Кошмары глаукомы» — конференцию с таким названием уже второй раз провело Российское глаукомное общество (РГО). В канун Хеллоуина врачи со всей страны рассказали о наиболее интересных и местами пугающих случаях из своей практики, поделились опытом течения коварной болезни, которая может приобретать самые страшные формы, и обсудили предложения на тему, как бороться с этим врагом, который крадет зрение у людей.
Глаукома — хроническое прогрессирующее заболевание глаз. При глаукоме происходит гибель нервных клеток внутренней поверхности оболочки глаза, формирующих зрительный нерв. Чаще всего (и весьма долго!) болезнь протекает без явных проявлений, не вызывает жалоб и обычно выявляется случайно при обследовании у офтальмолога. Нередко глаукома не диагностируется и, соответственно, не лечится до тех пор, пока не наступят продвинутые стадии заболевания, характеризующиеся быстрой потерей зрения и в ряде случаев — полной слепотой.
Сегодня в России от глаукомы страдают около 1 400 000 человек, а еще половина от этого числа, скорее всего, также уже больны, но не знают об этом. В нашей стране заболевание выявляют у пациентов старше 60 лет, однако глаукома, конечно же, может встречаться и у людей более молодого возраста.
«Каждый глаукомолог в своей практике сталкивается с ситуациями, которые ему не под силу, как бы опытен он ни был. Поэтому мы придумали проект, который поможет врачам делиться с нами интересными (и сложными!) случаями из практики и понимать, как поступать в таких неприятных ситуациях, чтобы они могли решать их на местах», — рассказывает известный офтальмолог, начальник офтальмологического центра Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка МО РФ, профессор кафедры офтальмологии им. ак. Нестерова А.П. РНИМУ им. Пирогова МЗ РФ Александр Куроедов.
О кошмарах и ужасах диспансеризации глаукомных пациентов рассказала ученый секретарь РГО д.м.н. Ильмира Газизова (Санкт-Петербург). Иногда ошибки в диспансеризации приводят к трагическим последствиям, как это произошло с ее пациентом. Его профессия требовала ежегодных диспансерных осмотров, в том числе врача-офтальмолога. И до 40 лет он это делал — его зрение не давало поводов для беспокойства. Но потом ситуация изменилась, получить справку стало долго и дорого — и пациент стал оформлять ее обходными путями. До 60 лет он жил и работал практически без посещений офтальмолога. И вот однажды супруга обратила внимание на его покрасневший глаз, он обратился к врачу, а во время приема выяснилось, что глаз не видит вообще. Сегодня доктор Газизова борется за зрение в единственном видящем глазу, которое еще не полностью утеряно, однако глаукома там уже в далеко зашедшей стадии. «Этой ситуации можно было избежать, если бы пациент не прекращал диспансерное наблюдение», — говорит Ильмира Газизова.
Доцент Джамиля Ловпаче (Москва) рассказала коллегам о важности динамического наблюдения пациентов с глаукомой. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, текущий мониторинг отличается у пациентов со стабилизированным и с нестабилизированным течением заболевания (в последнем случае следует использовать индивидуальные сроки наблюдения). Однако на практике все не так просто. «Чтобы понять, стабилизированное у пациента течение или нет, надо наблюдать его не реже чем раз в полгода, а они могут быть судьбоносными для зрительной функции. Глаукома «не играет по правилам» и зачастую «не позволяет выигрывать». Главная цель — сохранение зрительных функций, для чего врач в первую очередь выбирает тактику снижения уровня офтальмотонуса. Но, по статистике, мы ошибаемся в трети случаев, когда к нам попадает пациент со второй или третьей стадией заболевания, — в этой ситуации борьба должна идти за каждый миллиметр ртутного столба. В подавляющем большинстве случаев мы впервые выявляем глаукому в развитой и далеко зашедшей стадиях, а у более чем 40% пациентов болезнь прогрессирует на одну стадию в 3–4 года. Если пациент не соблюдает рекомендации врача, срок перехода из стадии в стадию сокращается до 2,5 года. Кроме этого, часть пациентов теряют зрение из-за пассивной позиции врача, который ждет чуда и не меняет терапию. Комплаентность (приверженность лечению) — недооцененный аспект. Мы думаем, что 50% пациентов комплаентны и лечатся 200 дней в году. А сами пациенты считают себя высококомплаентными лишь в 1,2% (!) случаев. Важен и аспект с переносимостью лечения. Пациент иногда наблюдается в трех учреждениях, ему выписывают три схемы лечения, и он их хаотично меняет из-за плохой переносимости. На протяжении известных пяти фаз, свойственных для всех хронических болезней и которые проходят все пациенты, наши могут просто потеряться. Я за индивидуальные сроки наблюдения сразу, тогда приверженность позволит нам быть партнерами с пациентами», — отмечает Джамиля Ловпаче.
Доктор медицинских наук Елена Карлова из Самары рассказала о борьбе за 54-летнего пациента, которому провели несколько хирургических вмешательств (нидлинг) на каждом глазу. В результате упорной работы и врача, и пациента (он высокомобилен и высокомотивирован к хорошему результату) удалось добиться хороших результатов. «Но мы по-прежнему оперируем недостаточно, нужна смена парадигмы», — считает доктор Карлова.
Профессор Игорь Иошин (Москва) поделился опытом проведения новых оперативных вмешательств — микроимпульсной циклофотокоагуляции — у пациентов с рефрактерной глаукомой. «Количество пациентов, которых мы так лечим, растет. За два года мы провели более 300 операций у людей с различными стадиями болезни и получили около 73% лиц с компенсацией процесса: снижается внутриглазное давление, сокращается количество препаратов. Мы уже выработали стандарт вмешательства, процедура перспективная, и ее можно применять неоднократно», — говорит Игорь Иошин.
Александр Куроедов выступил с докладом об альтернативной лечебной тактике у пациентов с глаукомой. Еще в 2012 году вышла научная публикация о нейропротекторной терапии глаукомы, ее автор — президент РГО профессор Евгений Егоров. Тогда мировая общественность отнеслась к этому методу с настороженностью, однако доказано, что нейропротекция приводит к замедлению потери ганглиозных клеток сетчатки и восстановлению утраченных клеток. Сегодня в качестве альтернативной терапии глаукомы врачи начали использовать пептидные биорегуляторы. По словам Куроедова, у получавших их пациентов с начальной и развитой стадиями болезни фиксируется достоверное увеличение остроты зрения, значимое увеличение полей зрения. «Воздействие на структуру глаза положительное, препараты показывают нейропротективное действие. И потенциал использования данной группы препаратов есть», — говорит Александр Куроедов.
Необычными и показательными случаями успешного хирургического лечения врожденной глаукомы и наблюдения пациента с глаукошизисом (такой оригинальный тезис был предложен автором доклада, чтобы объяснить анатомические изменения, происходящие в сетчатке пациента, оперированного по поводу глаукомы!) поделились коллеги из Красноярска (к.м.н. В.В.Гарьковенко) и Нижнего Новгорода (к.м.н. С.Н.Светозарский). Именно такой опыт становится в дальнейшем еще одним шагом к победе над глаукомой.
Доктор Дмитрий Дорофеев из Челябинска поделился опытом лечения молодого (23 года) пациента с далеко зашедшей стадией пигментной глаукомы. К врачу он пришел с выраженными изменениями структурных показателей, но по результатам комплексного лечения уровень глазного давления поднялся. К сожалению, врожденная глаукома остается одной из основных причин слабовидения и слепоты у детей. Основной метод лечения — хирургический. Доктор рассказал о пациенте 2016 года рождения, которому выполнили имплантацию шунта и спасли зрение.
Печальную историю 75-летнего пациента рассказала московский доктор Дарья Барышникова: долгие годы у мужчины была диагностирована катаракта и повышенное внутриглазное давление, но почему-то врачи не подозревали у него глаукомы, пока зрение не начало резко падать. Сейчас врачи делают все возможное, но шансы на спасение зрения минимальны.
К сожалению, глаукома становится причиной кошмарных историй не только на Хеллоуин — врачи сталкиваются с такими пациентами ежедневно. Они призывают людей не пренебрегать ежегодными осмотрами у офтальмолога, а коллег — быть максимально внимательными к пациентам.
Екатерина Пичугина
