Стремительное сегодняшнее время меняет все представления о хирургии. Открытые травматичные операции уходят в прошлое, а на смену им приходят (уже пришли!) бескровные, щадящие, органосохраняющие лапароскопические (без больших разрезов, через точечные проколы). Онкоурология не стала исключением. Напротив, хирурги-онкоурологи сегодня едва ли не впереди всех. В содружестве с роботами при урологических операциях они, как принято говорить, «метут» по-новому, буквально творят чудеса.
С одним из профессионалов в этой области нам удалось встретиться. Знакомьтесь: Евгений ВЕЛИЕВ — профессор кафедры урологии и хирургической андрологии, руководитель урологического отделения больницы им. С.П. Боткина, заслуженный врач РФ.
«После операции пациент должен не просто жить, а иметь хорошее качество жизни»
— Евгений Ибадович, я познакомилась с вашей биографией, и мне показалось, что почти каждая строка ее может служить темой для обсуждения. Вы окончили Военно-медицинскую академию им. С.М.Кирова. Подсознательно возникает образ очень ответственного студента, который учился на совесть, экзамены сдавал честно, диплома не покупал... И на выходе получился специалист с хорошими знаниями и умениями. Академия-то военная! Насколько я права в своих предположениях?
— Действительно, эта академия (ВМА им. С.М.Кирова Минобороны России. — А.З.) — учебное заведение строгое, и этим отличается от других вузов. Но, главное, оно впитало в себя все периоды становления российской медицины, все лучшее, что в ней было за прошедшие более 200 лет. Это было одно из первых высших медицинских учреждений России. Создано 18 декабря 1798 года по указу императора Павла I. В то время многие ехали не из Петербурга в Москву, а наоборот. В свое время там трудились великие врачи Боткин, Пирогов, Павлов, Бехтерев, Сеченов и другие.
Когда я учился в ней, в конце 80‑х годов прошлого века, ощущал этот дух унаследованных традиций. Было очень интересно, и до сей поры отношусь к альма-матер с неизменным трепетом. Я ведь провинциал, родился в Тульской губернии, в городе Ефремове, и после школы сразу попал в обстановку, где даже стены дышали историей, видели многое и слышали многих гениальных людей. На кафедрах, которые были и остаются базисными — анатомии, патологической анатомии, физиологии, висели портреты великих людей. Очень многое осталось в памяти, хотя после окончания академии прошло более 30 лет.
— Что-то в академии сохранилось из методических пособий тех лет?
— Сохранились многие экспонаты. К примеру, знаменитая часть коллекции человеческих мутаций и уродств, дефектов голландского анатома Рюйша, с которым Петр I познакомился в конце 1698 года в Голландии. И позже выкупил у него эту коллекцию за большие деньги. По указу Петра I по всей России стали собирать человеческих «монстров». Сегодня часть коллекции хранится в Кунсткамере, а часть — в музее анатомии Военно-медицинской академии. Кстати, входить в этот уникальный музей могли только те, кто учился. Ведь там можно было не только из любопытства поглазеть. Там собрана уникальная анатомическая коллекция. А сам Рюйш прославился невиданным способом инъекции: он вливал в сосуды человеческих тел окрашенный отвердевающий состав, благодаря чему можно увидеть мельчайшие разветвления сосудов в самых разных органах.
— Очень занимательно. Но вернемся все же к теме сегодняшней урологии и к вашей персоне. У вас много приоритетов в урологии: реконструктивная урология, онкоурология, андрология. Означает ли это, что вы можете одинаково успешно лечить болезни мочеполовой системы мужчин и женщин? Или в профессии есть для вас что-то главное?
— Эти направления скорее отражают мои интересы. А то, чем я занимаюсь, — это оперативная урология: рак предстательной железы, рак почек, мочевого пузыря. Но на лечение половых органов женщин я не посягаю, для этого есть гинекологи. А что касается андрологии — это тоже часть урологии. Причем эти специализации тесно переплетены. Три четверти моих пациентов — мужчины.
— И что сейчас в приоритете у вас как у практика?
— Реконструктивные операции и операции при тех же онкоурологических проблемах, которые я назвал. И прежде всего оперативное лечение локализованных форм рака — первая и вторая стадии, иногда третья, где можно с помощью хирургии что-то дополнять или сочетать ее с другими методами лечения.
— Больше ли стало таких больных? Усложнились ли сами патологии, если сравнивать 90‑е годы с сегодняшними?
— Число таких пациентов, конечно, растет, это очевидно. Хотя и возможности диагностики, оперативного лечения возрастают. Но есть формы рака, которые медленно развиваются, к примеру, рак предстательной железы, и человек может даже не дожить до его клинических проявлений. Поэтому врач должен определить, надо ли делать операцию, если пациент немолодой. В этом возрасте операция может нанести и вред больному, ухудшить качество его жизни, сократить продолжительность.
И методы лечения изменились за это время. Даже хирургия стала иной и по способу исполнения, и по эффективности. Хирургия 90‑х годов отличается от той, которая была в 2000‑х, и тем более от сегодняшней. Сейчас медицина многофункциональная. Если раньше прооперировал больного — и, слава богу, ты его излечил. Сегодня этого явно недостаточно. Нужно, чтобы пациент после операции, например, рака предстательной железы, не просто жил, а на ходу «не терял» мочу. Поэтому и подходы к операции иные. Если раньше была только открытая хирургия, то потом появилась лапароскопия, и сегмент ее расширился. Причем значительно. Этот метод позволяет малоинвазивным способом делать многие манипуляции. Но и это еще не все...
«Роботизированная хирургия — очевидная альтернатива всем предыдущим»
— Часто ли приходится делать операции в паре с роботом? Он служит хирургу или хирург ему?
— Пока робот служит нам, он существо безголовое: не принимает за хирурга решение, так как пока не превосходит человека в этом. Речь идет лишь о манипуляциях с помощью робота, которые выполняются с высокой точностью без каких-либо проблем, присущих, например, человеческой руке — знакомый хирургам тремор, дрожание рук. Безусловно, это ступень в хирургии, более высокая в достижении эффекта операции, один из вариантов использования робота в случаях, когда он показан. Есть ситуация, где робот хорош, где безусловно хорош, где равноценен — например, при работе с открытой техникой во время лапароскопии, а где-то вообще нецелесообразен.
Да, с робототехникой — еще более высокое качество хирургии. И в Москве она может быть очевидной альтернативой так называемым открытым и лапароскопическим операциям. Сегодня эти операции с роботом в паре я делаю ежедневно. И на самом деле робот — еще один инструмент, позволительная роскошь выбора для хирурга. С одной стороны, этот выбор иногда затрудняет. С другой стороны, выбрав робототехнику, ты понимаешь, что во время операции можешь предложить что-то большее в функциональном плане пациенту.
— В вашей больнице один робот, и вы его полностью «оккупировали»?
— Я бы сказал, что сегодня урологи в этом плане довлеют над другими специальностями. Но сегодня в паре с роботом операции выполняют гинекологи, хирурги, проктологи. А большая часть все же урологических операций, потому что робот крайне удобен для некоторых очевидных доступов. Например, при раке предстательной железы он настолько совершенен в этом доступе, что с трудом терпит конкуренцию с открытыми, тем более лапароскопическими операциями.
— Ускоряет ли это процесс самой операции, облегчает ли вашу работу, добавляет ли «рук»?
— Время выполнения операции примерно одинаковое, а на первых порах даже большее. Но робот добавляет точности и возможностей, например, связанных с филигранным исполнением операций и малым объемом движений. Есть такая проблема, как сохранение потенции у мужчин при удалении рака предстательной железы и мочевого пузыря. Это очень трудная операционная процедура. Речь о нервосохраняющей хирургии, чтобы и после операции рака предстательной железы потенция у мужчин сохранялась с высокой вероятностью. Если опухоль локализована, то есть возможность сохранить один или два пучка нервов и сосудов. Робот позволяет и рассмотреть эти пучки, и реализовать процесс операции. С такой техникой проще, чем ты бы делал это руками. Хотя и руками это возможно, но с меньшим шансом на успех.
Но в некоторых ситуациях этого вообще нельзя делать. Если, к примеру, опухоль большая, то для хирурга и пациента главное — сохранить жизнь. И попытка сохранить потенцию идет вразрез с этой целью. Опухоль нужно срочно убирать. А если далее все будет благополучно, то, возможно, появится шанс и восстановить потенцию.
Эта часть хирургии, наверное, самая интересная с точки зрения робототехники, потому что очевидны ее преимущества. В Боткинской больнице такие операции выполняются шестой год, с конца 2013 года. Безусловно, не все из них имеют цель сохранить мужчинам потенцию, для кого-то это уже не важно в силу возраста.
— Можете ли вы делать какие-то выводы на этот счет? Надо, не надо делать такие операции, как делать, кому, в каком возрасте?
— Надо или не надо — извечный вопрос. И он решается до операции, воплощается во время операции, а «расхлебывать» результат, возможно, придется после операции, если она сделана, например, не по показаниям. Всегда это не просто плод глубоких, длительных и мучительных раздумий, эта ситуация требует некоторых подсчетов, прицелов перед операцией. Есть ряд совокупных признаков, которые позволяют сделать вывод, что безопасно и целесообразно, а что нет.
— Речь о молодых мужчинах, когда вы пытаетесь сохранить больным потенцию с помощью робота?
— Вовсе нет. Если человек ведет физически здоровый образ жизни, то такая возможность есть в любом возрасте. Тем более если говорить о раке предстательной железы — патологии людей 50–70 лет. И многим из них вопросы частоты общения с противоположным полом интересны. Ведь таких возможностей с годами у человека меньше, а желания иногда сохраняются. Пациенты сегодня живут дольше, и многие хотели бы сохранить эту возможность.
— Робот со временем сможет заменить хирурга?
— То, что удельный вклад роботической хирургии будет возрастать — очевидный факт. В целом роль субъективного человеческого фактора в хирургии будет уменьшаться, сегодня технологии развиваются быстро. Но это точно не произойдет завтра, сегодня — тем более.
— Россия на каком месте в сравнении с ведущими в медицине странами, если говорить о роботической хирургии? Вы же знакомы с опытом работы в Германии, Америке, Израиле. Мы лучшие, отстаем, плетемся в хвосте?
— Мы не идем впереди, потому что у нас нет такого количества роботов, но и не отстаем от этих стран. И точно не плетемся в хвосте. У нас свой путь: мы находимся в интересном временном промежутке, когда продолжает довлеть один производитель роботов. Но появляются и новые роботические системы, которые подогревают интерес, делают его более доступным. Мировые новинки сегодня распространяются быстро.
— Чего нет в России, если говорить не только о роботах, а о вашей специализации в целом?
— Я бы не сказал, что у нас чего-то недостает. Но если, например, в Германии организация процесса выполнения тех же операций достаточно давняя, то у нас она бурно развивается. Москва в этом смысле переживает настоящий бум. Делается попытка унифицировать ситуацию. Эти шаги в столице очевидны, причем шаги в лучшую сторону.
«Наши протоколы лечения во многом напоминают те, что есть в Европе»
— Говоря о столичных «шагах в лучшую сторону», вы имели в виду протоколы лечения? Но в Германии, например, очень жестко соблюдаются протоколы лечения. Насколько с протоколами в онкохирургии России хорошо? Нужно ли что-то менять, улучшать, добавлять?
— Менять, улучшать и добавлять — удел любого протокола в любой стране. В нашей области протоколы лечения есть, но они практически ежегодно «обрастают» дополнениями и выводами, основанными на текущих клинических исследованиях. Они во многом напоминают те, что есть в Европе. И их нужно постоянно корректировать в зависимости от результатов новых клинических исследований, что делается и в Германии, и у нас. Сейчас за счет проведения онкоконсилиумов рамки наших хирургов ограничены четкими требованиями. Прописаны все шаги во время операции. И это важно. Есть и московские стандарты, в которых прописано, что можно, а чего нельзя. В хирургии, в онкоурологии все достаточно стандартизировано и очевидно.
— Как попадают к вам пациенты? Везут тех, у кого болезнь запущена и нужна срочная операция? И есть у вас лист ожидания?
— Ожидание невелико, люди быстро попадают на операции. Потоки к нам прямые: есть по направлениям из поликлиник, онкодиспансеров, кого-то привозят на «скорой». Если говорить о сроках по части ожидания, они существенно меньше, чем в клиниках за границей. Есть квоты, что касается высокотехнологичной хирургии, они быстро выдаются, и их немало.
— Сегодня все специалисты говорят о росте онкозаболеваний. Какие могут быть причины, исходя из вашей 30‑летней практики?
— Сложно говорить по части первопричин, рак растет, и это мировая тенденция. Что касается рака предстательной железы, то это заболевание имеет несколько источников и механизмов развития. Многие изменения идут на протяжении всей жизни человека. Есть наследственные факторы, не менее четверти случаев, когда причину можно проследить в поколении или у ближайших родственников. Сегодня и возраст возникновения этой патологии более ранний, и более агрессивное ее течение.
А если говорить о других причинах, то нет заболеваний, на которые не повлияло бы, например, курение. На почки, на мочевой пузырь, на предстательную железу, хотя всего десять лет назад считалось, что курение здесь ни при чем. При курении увеличивается вероятность агрессивных форм рака, агрессивного течения заболевания, он чаще рецидивирует. Если курящий пациент перенес операцию по поводу рака простаты, то вероятность рецидива у него выше и возникает он раньше, чем у некурящего. Это зафиксировано в международных исследованиях.
— Означает ли это, что и профилактика рака предстательной железы невозможна?
— Некоторые подходы есть, но внятных профилактических продуктов, препаратов не существует — исследования на сей счет трудны и малодоказательны. Многие рекомендации в этом плане рассыпаются в пух и прах при проведении исследований. Остались только продукты, эффект которых в качестве профилактических сложно проверить — это зеленый чай, гранатовый сок и ликопин, содержащийся в томатах. Все это лишь предположения. Никто этого не опроверг и не доказал.
— Если помечтать: что ждет онкоурологию лет через двадцать-тридцать?
— Двадцать-тридцать лет в медицине — это большой срок. Но если говорить о перспективе в десять лет, то в здравоохранении очень сильно все изменится, в онкоурологии в том числе. Будут другие подходы к диагностике болезней. И лечебный прорыв очевиден — уже сегодня появляется новый класс лекарств. Например, возрастет использование эффективных таргетных препаратов. И роботы в хирургии придут туда, где их раньше не было.
Под занавес (пожелание уролога мужчинам): «Если вам исполнилось 45 лет, и вы хотите следить за состоянием простаты, сделайте анализ крови на ПСА (простатспецифический антиген) хотя бы однократно — это самый простой и доступный способ».
Александра Зиновьева
