В четверг, 30 апреля, онкологическая служба России отметит свое 70-летие. Официально. Именно в этот день в 1945 году вышло Постановление Совнаркома СССР №935 «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению». А затем издан приказ Наркомздрава об организации государственной противораковой службы в нашей стране. Эти нормативные документы и стали основой для развертывания специализированной сети онкологических диспансеров, работающих и по сей день.
А головным учреждением стал Московский онкологический институт, ныне носящий имя П.А.Герцена.
Однако корни становления онкологии в России уходят в далекое прошлое.
«Причинами рака считались «чрезмерное винопитие» и «дальняя печаль»
Историки на основании изучения сказаний, произведений русского эпоса, рукописей, лечебников глубокой древности пришли к выводу, что термин «рак» появился на Руси с зарождением письменности как дословный перевод с византийского подлинника. Одно из первых описаний рака (рака нижней губы у князя Владимира Галицкого) приводится в Ипатьевской летописи (1287 г.), а в Воскресенской летописи (1441 г.) описан рак желудка у князя Владимира Красного. В то время причинами рака считались механическое раздражение кожи, «необузданное поведение», «чрезмерное винопитие» и «дальняя печаль». Известны отдельные сообщения лекарей о «вырезывании» и выжигании опухоли. Описаны даже противопоказания к операциям — преклонный возраст, обессиление больного и распространение заболевания (читай: метастазы).
Из истории известно также, что позже, на основании указа Петра I от 1 мая 1705 года, в Москве в Лефортове, «за Яузой рекою, против Немецкой слободы в пристойном месте», был построен госпиталь для лечения «болящих людей». Там и начала работу первая медико-хирургическая школа под руководством личного врача Петра I Николая Бэдлоу, голландца по происхождению, который успешно занимался «выятием ядер» (опухолей) из человеческого тела и этому искусству учил русских молодых лекарей. Кстати, он же проводил ампутации молочной железы по поводу рака по своей методике и изобрел ряд инструментов для данной операции.
Любопытно, что все врачи, лечившие раковых больных, служили тогда бесплатно.
А первые препараты радия для лечения онкобольных были подарены институту в 1903 году супругами Мари и Пьером Кюри (Мари Кюри присылала в институт препараты радия с сертификатами со своей подписью).
Если говорить об истории развития онкологии в нашей стране, то рождение первого Московского научно-исследовательского онкологического института связано с именем выдающегося ученого, хирурга Льва Львовича Левшина. Будучи директором госпитальной хирургической клиники Московского императорского университета, в феврале 1898 года он выступил на заседании правления Московского университета с предложением о постройке «лечебницы-пpиюта для одержимых раком и другими злокачественными опухолями» и ходатайствовал о принятии университетом 150 тысяч рублей, которые жертвовали фабриканты Морозовы. И Московская городская дума в 1898 году приняла решение о создании Ракового института, а в 1903 году на частные пожертвования семьи Морозова при императорском Московском университете был открыт первый в России Институт для лечения страдающих опухолями, который и возглавил профессор Левшин. До 20-х годов его называли Институтом имени Моpозовых.
В 1922 году, после слияния института с пропедевтической хирургической клиникой первого МГУ, объединенное учреждение возглавил профессор П.А.Герцен.
«Затормозить онкозаболевания у пожилых невозможно»
Как известно, Петр Александрович Герцен проводил множество экспериментов: занимался пересадкой опухолей от человека к животным; изучал роль предраковых заболеваний в онкологии; считал, что заболеваемость раком зависит от возраста и пола; использовал в хирургии метод комбинированной радикальной хирургии. С тех пор, как говорится, много воды утекло, прошли многие десятилетия. Но что-то же осталось...
— Какие из экспериментальных герценовских направлений стали в России практикой, если «пройтись» по ним хотя бы коротко? — задаю вопрос нынешнему генеральному директору объединенного Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава России, д.м.н., члену-корреспонденту РАН, профессору Андрею Дмитриевичу КАПРИНУ (в состав этого центра входит сегодня и МНИОИ им. П.А. Герцена).
— Многое. Взять хотя бы пересадку опухолей. И сегодня экспериментальным животным внедряется опухоль, чтобы получить наглядную живую модель ее распространения и найти наиболее приемлемый и эффективный способ лечения рака у людей. Все это как раз придумали наши учителя из того времени, важно было понять, как растет и метастазирует опухоль, особенности воздействия препаратов на раковые клетки и у животного, и у человека. В человеческом организме опухоль передается с током крови, клетки разносятся по лимфатическим узлам. Эксперименты, доклинические исследования на крысах и мышах проводятся и сейчас — на них испытываются химиопрепараты.
О роли предраковых заболеваний в онкологии. Сегодня нам известно, какие из них могут развиться в рак. Это - язвенная болезнь желудка - развивается в рак желудка; полипоз кишечника может переродиться в рак кишечника; травмы костей влияют на развитие костного рака и т.д. Доказано: разрушают здоровые клетки и бесконечные хронические воспаления, например, мочевого пузыря; различные кисты яичников (кистомы); опухоли в матке (доброкачественные миомы) — сегодня все это при диагностике учитывается. И если на первичном этапе во время диспансеризации выявляются пациенты с язвой желудка, полипозом кишечника, образованиями в почках, понятно, что у этих больных риск развития рака значительно выше, чем у тех, у кого нет хронических болезней. Таких больных надо отбирать в группы риска и вести за ними наблюдение, чаще обследовать.
Зависимость раковых заболеваний от возраста и пола. Раковые патологии — в основном это болезни пожилых людей, число которых увеличивается, ведь растет и продолжительность жизни. Объясняется, прежде всего, нарушением иммунного статуса и жирового обмена, различным влиянием процессов постарения организма. Может возникнуть мутация клетки на фоне ее постарения. У каждого человека свое постарение клеток, своя локализация опухолей, в этом-то и есть большая проблема, если говорить о диагностике и профилактике раковых болезней. В этом же и проблема высокой онкозаболеваемости в мире: очень сильно постарело население земли.
Метод комбинированной радикальной хирургии. Важно было понять, какие лимфатические узлы нужно удалять вокруг опухоли, сколько убирать ткани. Ведь можно размахнуться и удалить 10 лимфоузлов и убрать не только опухоль, но и живые ткани вокруг нее, а раковые клетки будут множиться. И нанести огромный вред организму, нарушить лимфатическую систему. Но можно все сделать по минимуму: щадящим способом избавить человека от опухоли. Где эта грань дозволенного? Где следует остановиться хирургу, чтобы не переборщить? При методе комбинированной радикальной хирургии очень важно количество убранных лимфатических узлов. А когда-то хирурги начинали с очень больших объемов удаления тканей, окружающих опухоль. Но невозможно бесконечно у человека удалять эти ткани, как и всю лимфатическую систему. Сейчас в радикальной хирургии введено такое понятия, как символ Р - насколько радикально нужно удалять ту или иную опухоль (есть Р-0, Р-1, Р-2, Р-3). А буква «Н» означает глубину поражения раком тканей.
— Андрей Дмитриевич, у врачей есть такое понятие — «неперспективный больной»... В эту категорию, наверное, попадают и пожилые люди. Есть ли сегодня какие-то возможности хотя бы затормозить заболеваемость рака у пожилых?
— Увы, затормозить эту патологию у пожилых невозможно. Но врачу важно понимать: лечить или не лечить, например, клинический рак предстательной железы у очень пожилого мужчины? Ясно, что у мужчин старше 70 лет удалять рак предстательной железы не надо, его нужно только наблюдать. Это доказано на популяционных исследованиях. Но здесь важна и форма рака. У больного всегда берется биопсия, которая и позволяет врачу понять характеристику опухоли. Если пациент очень стар, то и решение принимается с учетом данного фактора. То есть если дифференцировка у этой опухоли высокая (клетка делится не так быстро, как стареет человек), то и предпринимать ничего не нужно. Важно, насколько опухоль увеличивается в размерах и за какое время.
Если у мужчины, скажем, эта опухоль в течение 17 лет вырастет всего на 2 см (с 5 до 7) и она не будет метастазировать, а человеку уже 70 или 80 лет, то понятно, что причиной смерти будет не рак, а какая-то другая возрастная болезнь. Таким больным операцию мы не делаем, но они попадают в группу наблюдения. Но если через какое-то время мы увидим, что опухоль вдруг начала расти быстрее, то, конечно, ее будем удалять. Главное, что такой больной попадает в группу жесткого контроля.
— С молочной железой и раком шейки матки вы также поступаете: кому-то убираете, а кому-то нет?
— Удаление рака груди тоже зависит от показаний пункционной биопсии. Но такие пациентки должны находиться под постоянным наблюдением у онкологов, так как доброкачественные новообразования молочной железы — высокий фактор риска. То же самое и с раком шейки матки. Дисплазия шейки матки (атипические изменения эпителия в ее влагалищной части) относится к предраковым процессам. И на ранних стадиях своего развития это является обратимым заболеванием. Но иногда нужно удалить часть шейки матки, а иногда этого делать не следует, а следует просто наблюдать. Но есть и такие дисплазии, которые со временем точно перейдут в рак. И пока сильно не развилось заболевание, нужно направлять больную на ампутацию шейки матки.
И в плане лечения рака онкологи не ориентируются только на одну характеристику опухоли. Есть так называемая градация опухолей, когда определяется их объем, степень поражения соседних органов, состояние лимфатических узлов, отдаленные метастазы. Все это делается по каждой локализации, и это лишь одна характеристика. Используется масса и других характеристик, чтобы принять профессиональное решение: каким образом удалять опухоль, когда, в каком объеме, сколько убирать лимфоузлов и т.д. Очень важно учесть количество пораженных лимфоузлов и их удаленность от основного очага поражения. Вот и получается: у одного больного может быть благополучный прогноз, а у другого, увы, неблагополучный.
Сегодня все эти выводы для врачей практически как дважды два. Но во времена Петра Герцена исследования в этой области только начинались, анализировались. И этот грандиозный опыт дошел до наших дней. Врачи того времени, принимая столь важные для жизни человека решения, рисковали. Ведь микроскопы были не столь чувствительными и не давали того объема информации, который мы получаем сейчас, используя современные аппараты. И красители были другими, и морфология была не на высоте. И сегодня морфология требует к себе внимания множества специалистов, чтобы понять, что происходит с клетками.
Внук российского публициста кардинально изменил науку и практику онкологии в стране
— Считаю, Петр Александрович Герцен в нашей стране делал тяжелые первые шаги в науке «онкология», а специалисты его времени были настоящими первопроходцами, — заключил Андрей Дмитриевич Каприн. - Очень многое из технологий он привез в Россию из Швейцарии, где проработал около 10 лет. Его учитель в Швейцарии по фамилии Ру в то время был очень серьезным специалистом в мире. А Герцен был его учеником и в Россию приехал уже готовым хирургом.
Само имя Петра Александровича Герцена имеет необычную историю. Он приходится внуком выдающемуся русскому публицисту, писателю и философу Александру Ивановичу Герцену. Петр родился во Флоренции в семье известного швейцарского физиолога русского происхождения Александра Александровича Герцена и итальянки Терезины Феличе. Там окончил медицинский факультет Лозаннского университета, работал и одновременно занимался научной работой в физиологической лаборатории своего отца. В 25 лет успешно защитил диссертацию на степень доктора медицины. Но все же предпочел вернуться в Россию, исполнив тем самым завещание своего великого деда: «Не останься на старом берегу…»
Но на работу без знания языка его не принимали, заставляли прежде сдавать русский язык. И всего за год Петр Герцен изучил русский язык. Затем поступил в Московский университет, окончил курс медицинского факультета экстерном и получил диплом лекаря. Позже и в России защитил докторскую диссертацию, стал профессором, заведующим кафедрой общей хирургии 1-го Московского медицинского института (в настоящее время — Первый МГМУ им. И.М.Сеченова), а в 1922 году возглавил Институт лечения опухолей имени Морозовых. И руководил им до 1934 года. За эти годы он кардинально изменил характер онкологической науки и практики в России. Создал метод комбинированной радикальной хирургии, учение о метастазировании, заложил основы современной организации онкологической службы, разработал конкретные методы лечения злокачественных опухолей.
По его инициативе были созданы крупное радиорентгеновское и гематологическое отделения, экспериментальная, клиническая и патологоанатомическая лаборатории, где больные с онкопатологией получали медицинскую помощь по всем правилам современной науки. В то время количество операций, многие из которых Герцен делал сам, увеличилось в 3 раза, а смертность снизилась с 45 до 10%.
...Сегодня в бывшей операционной Петра Александровича Герцена стараниями нынешних врачей удалось воссоздать его кабинет, где профессор вел свои исследования и принимал больных. Среди экспонатов — врачебный саквояж с набором медицинских приспособлений для работы на вызове, хирургические инструменты, рукописи, немало личных вещей, а также его рабочий стол, лампа, кресло, шкафы, кожаный диван — немые свидетели 30-х годов прошлого столетия.
В 1947 году, после смерти П.А.Герцена, его имя было присвоено Московскому научно-исследовательскому онкологическому институту. Похоронен он на Ваганьковском кладбище в Москве
