Это интервью Мечислав Иосифович Дмуховский, заместитель главного редактора енженедельника "Собеседник", сделал 22 января 2015 года, а 19 апреля 2015 он сам скончался от этой болезни. Он был учеником и другом Владимира Владимировича Шахиджаняна. Человеком добрым, отзывчивым, верным, благородным, порядочным... И это не просто славословие в память об ушедшем. Это то, что люди о нем думали при жизни и будут думать после нее.
С Даниилом Строяковским, заведующим химиотерапевтическим отделением московской онкобольницы № 62, мы разговаривали накануне нового года, когда вновь актуальным стал бородатый оптимистко-пессимистский анекдот, в котором: «Хуже некуда» (жалуется пессимист) — «Есть куда, есть куда» (уверен в будущем оптимист). Естественно, обойти тему реформы здравоохранения было невозможно.
Одномоментно реформу нельзя сделать
— Даниил Львович, а вы как считаете: будет хуже или лучше?
— Ситуация абсолютно неоднозначная. Реформа здравоохранения, она же не сегодня началась, но она не идет, потому что она тупиковая по своей сути. Попытка создать обязательное медицинское страхование для всех и при этом одновременно декларировать, что всем всё надо дать — это взаимоисключающие вещи. Это невозможно в принципе! Нельзя платить мало, а получить много. Столько, сколько сегодня выделяется фондами обязательного медицинского страхования — это намного меньше, чем требуется для медицины. Мы же не можем прийти в магазин и заплатить за покупки на треть меньше, чем мы набрали. А в медицине мы заведомо занимаем ханжескую позицию, обещая людям — согласно закону о здоровье — «всё» и при этом зная, что это «всё», что положено, по ОМС мы не сможем все обеспечить. Система, которую начали вводить в начале 90-х годов, все время пробуксовывает — потому что чудес не бывает! Субъекты федерации, различные регионы выходят из положения по-разному. Которые победнее, что-то пытаются создать, но не очень-то могут, потому что денег нет. Побогаче? У них что-то выходит. И в результате у нас получается такая центростремительная страна — все устремляются в Москву, Питер, еще два-три крупных города, в которых собраны, упрощенно говоря, лучшие. Поэтому если где-то происходит какая-то авария, ЧП, туда летит самолет. И у нас это показывают по Первому каналу: блин, вся страна поднялась на спасение человека, тащим больного в Москву, на спецсамолете МЧС. Секундочку, а что — на месте никого нет? Мы тем самым говорим четко, что — в самом деле нет, что у нас в стране в одном месте только что-то можно сделать. Ну в двух-четырех…
Да, Москва — город обеспеченный, и Москва дотировала медицину все эти годы. Причем намного лучше, чем любой другой субъект Российской Федерации. Москва из бюджета дотировала, в том числе и онкологию, максимально, насколько хватало сил. Могло быть, наверное, и лучше, но, в принципе, грех жаловаться. Многое делалось и обеспечивалось очень даже неплохо, но рано или поздно закон, принятый несколько лет назад о том, что надо всем перейти на обязательное медицинское страхование, ставит Москву перед фактом — всё! Вы с 1 января 2015 года должны «кормить» ваши больницы только через ОМС. Отсюда — попытка оптимизировать систему здравоохранения. Нужно это делать или нет? По-моему, безусловно нужно. Я могу вам честно сказать, не знаю, стоит это писать или не стоит, но я думаю, что 90 процентов наших врачей на Западе не смогли бы работать врачами ни при каких условиях.
— Страшная цифра…
— Потому что наше медицинское образование находится на нижайшем уровне. Медицина давным-давно шагнула вперед, а образование у нас осталось в 60-70-х годах. Не говоря уж об отношении молодых людей к своему образованию. Ко мне приходят после вуза, после ординатуры устраиваться на работу онкологом. «Какие лекарства вы знаете?» — «Я этим не занимался.» — «Хорошо, вы занимались этим и этим, расскажите.» Ничего не знает! Тогда задаешь очень простой вопрос: пожалуйста, перечислите отделы желудочно-кишечного тракта от рта до ануса. Это анатомия, первый курс. Не могут, путают местами толстую и тонкую кишку, пищевод и желудок. Я говорю: а как вы диплом-то получили? Обижаются! У нас есть отдельные специальности, которые на Западе не существуют. Врачи-маммологи — что они делают? А, они делают маммографию! Потом смотрят маммографию и лечат фиброаденому молочной железы? Ее не надо лечить! Если она растущая, ее удаляют хирурги. Если там подозрение на рак – опухолями занимаются онкологи. Не опухолями – врачи общей практики. И вот когда пытаются, как сейчас, изменить неэффективную эту ситуацию, так народ начинает сопротивляться. Как же так? Нас сокращают! А мы-то работаем… Попробуй, скажи человеку, который 40 лет занимался химерой какой-то, что он занимался химерой, — он же обижается. При этом я прекрасно понимаю, что это живые люди, они работали... Поэтому-то одномоментно невозможно реформу сделать. Получается, что нужно было делать ее постепенно, начинать много лет назад. Всегда головы прятали в песок, как страусы, и вот теперь, когда уже приперло, давай рубить! Потому что денег нет, всё! И завтра не хватит даже на те ростки, которые хоть как-то функционируют. И вот рубят — щепки летят... Но как правильно теперь это делать? Я не знаю.
— Но как практикующий врач, работающий в одной из лучших больниц России, можете всё же ответить на вопрос, который — как ни крути — больных волнует прежде всего: будет лучше или хуже?
— Не могу.
— Простите?
— Дело в том, что если вдруг окажется, что реальная стоимость лечения, стоимость препаратов для химиотерапии, расходных материалов и так далее гораздо выше, чем предусмотрено тарифами ОМС, то получится: не сможем их купить. Просто не на что будет купить.
Зачастую качество помощи за рубежом не соответствует заявляемому
— А сам больной, видимо, не сможет «доплатить», даже если захочет.
— Скорее всего. Получается замкнутый круг… Вот с 2011 по 2014 год, надо заметить, наша больница в частности и московское здравоохранение в целом были очень неплохо обеспечены. Реально очень неплохо обеспечены. Появилась возможность очень многое делать на высоком уровне. И мы работаем в хороших условиях с точки зрения возможности лечить больных. Возможности приобретения медикаментов. Это и порты для химиотерапии, инфузоры для многосуточных введений. Эндопротезы для больных, у которых патологические переломы, голосовые протезы, если человек без гортани. Это те вещи, которые являются производными уже достаточно высокого уровня лечения. А если окажется, что все это не входит в стандарты? Что оно дороже, чем заложено в тарифы ОМС? Потихонечку эти виды помощи начнут вымываться.
— Чиновники прислушиваются к вам, практикам?
— Я не могу сказать, что этого не понимают наверху. Понимают, но они тоже денег не печатают. И Фонд обязательного медицинского страхования не печатает — он то, что ему достается, распределяет между всеми. Он не может дать деньги онкологам, а кардиологам не дать. В конечном счете дорогостоящие виды лечения могут, конечно, просесть.
— И тогда люди устремятся в Германию, США, Израиль.
— Так это и сейчас все время происходит.
— А будет еще больше?
— Наверное. Хотя я считаю, что совершенно напрасно. Вот в интернете я вижу постоянно рекламу израильских клиник. Но из опыта знаю, что зачастую качество помощи там абсолютно не соответствует заявляемому.
— Не знаю. Но уверен: репутации не создается на голой рекламе. Значит, есть и какие-то достижения наверняка.
— Понимаете, в чем дело? Я не говорю, что все, что они делают, плохо. Но в последние годы наблюдаю, что в силу возможной загруженности, отсутствия времени для того, чтобы реально подумать над пациентом, разобраться, вникнуть, многие пускают это дело на самотек.
— В конечном счете, получается, какая бы система ни была, все зависит от конкретного врача, к которому попал конкретный больной. Да?
— Да, конечно, очень много зависит от того, к кому попал больной. Другое дело, что у нас это сглаживается – люди не платят «живые деньги». А когда они платят и платят немалые суммы, совсем другой разговор.
Важно, чтобы врачи не кошмарили пациентов
— Даниил Львович, даже сейчас, в 21 веке у нас при диагнозе рак впадают в какой-то ступор как те, кого непосредственно это касается, так и близкие, друзья, коллеги заболевшего… Почему так?
— Это не только у нас, но и во всем мире. Первое ощущение у людей, когда это касается рака, практически всегда ступор и страх. Онкологии все боятся. И это в общем-то нормально, только идиоты ничего не боятся. От сердечно-сосудистых заболеваний умирают людей больше, но онкологии люди боятся в силу зачастую ее неотвратимости. И хотя больше половины больных сегодня можно вылечить (из тех, кто первично заболевает онкологией), хотя многие излечиваются, хотя люди могут жить годами и жить в прекрасном качестве жизни, ничем не отличаясь от здоровых, тем не менее людям трудно избавиться от ощущения, что это вынесенный приговор — неизвестно только, когда он будет приведет в исполнение.
— Ну, этот приговор вынесен, едва мы появились на свет.
— В каком-то смысле… Но тут — другое. Многие люди не знают, например, что первая стадия рак излечима, у них ощущение — приговор. И это очень сильно отражается на психике. Поэтому очень важно здесь, чтобы врачи не кошмарили пациентов, а, наоборот, объясняли, что не все так страшно, что многие выздоравливают, иногда просто вообще нечего бояться. Но люди лезут в интернет, читают массовую информацию, непрофессиональную, там их зомбируют, рассказывают всякие ужасные истории. В онкологии, понятно, ничего хорошего нет, но не надо себя настраивать, что обязательно будет все ужасно! Это неправильно.
— Одна моя коллега, которая очень много занимается этой проблемой, говорит, что зачастую люди исключительно как приговор воспринимают рак, а это — лишь диагноз.
— Диагноз диагнозу рознь. Онкология, понятно дело, не самый приятный диагноз. Зачастую выздоровление не происходит без какой-то там потери органа или части органа, и операций тяжелых. Химиотерапия или лучевая терапия — это все равно некая потеря, некое страдание, мимо которого ты не можешь пройти. Это не легкая прогулка. С другой стороны, сто лет назад люди пачками умирали от пневмонии, даже от какой-то там банальной. Туберкулез был смертельным приговором. Если, допустим, у кого-то мама, дедушка умерли от рака, люди пугаются — они же не знают, что за эти 20 или 50 лет, в течение которых хранятся семейные истории, медицина здорово шагнула вперед: когда-то что-то нельзя было вылечить, а сегодня — можно. У них же ощущение: блин, и у меня тоже самое, вот теперь, мне, как моему деду, предстоит… Да совсем необязательно!
Нелепые мифы о раке
— Какой самый нелепых миф про рак вы слышали за годы своей практики?
— Ну, может быть, один из самых нелепых, что рак заразен. Но он не заразен. Нередко бывает, когда приходят люди и рассказывают, что все хорошо, они продолжают любить заболевшую маму, но своих детей к ней не пускают. То есть больную бабушку лишают общения с внуками, так как боятся, что бабушка может заразить их. У той нет ничего в жизни ценнее, любимее, чем, там, внучок, которому три года, она души в нем не чает, а ее лишают радости общения с ним. Пытаюсь объяснить людям, что рак незаразен: можете есть из одной тарелки, можете обниматься, целоваться, хоть спать вместе, никакая зараза онкологическая не перебежит ни к ребенку, ни к вам, ни к кому.
Нелепы также мифы, что народная медицина что-то может сделать и как-то помочь... Это бред сивой кобылы, абсурд! Но люди верят у нас чему угодно, только не врачам. И мы, врачи, в этом тоже отчасти виноваты. Не очень высоким уровнем профессионализма в целом и вообще системы. Но и трудно противостоять мощному напору всех этих ЗОЖей, кучам книг «исцели себя сам», в которых публикуются люди, которые никакого отношения к медицине не имеют, пишут басни, как они излечивают каким-нибудь там «аконитом» или еще какой-нибудь ерундой... Люди в это свято верят, и это доводит их до цугундеров, в конечном счете. Они приходят к нам уже в терминальном состоянии, когда ничего нельзя сделать. Это ужасно! С этим встречаешься постоянно. Причем необязательно какие-то дворники. Зачастую это люди высокого социального уровня, которые просто настолько зомбированы и темны оказываются, что доводят себя до финальной стадии, а потом уже приползают, вот теперь меня спасайте, потому что «народные средства мне не помогли». Но ты уже понимаешь, что максимум, что можешь сделать, — это продлить жизнь, а вылечить уже нельзя.
Беспокоиться о собственном здоровье надо «до», а не «после»
Предрассудков очень много. И знаете почему еще? У нас онкологии, да и вообще медицине уделяется очень мало внимания в серьезных средствах массовой информации.
Вот простой пример. Ежегодно в Америке в декабре проходит конференция по раку молочной железы Я на нее уже, наверное, лет десять как езжу. Она идет четыре дня, собирает врачей со всего мира, которые занимаются проблемой рака молочной железы. В США когда конференция заканчивается, в USA Today, а эта газета у них везде, тут же — две огромные страницы посвящаются конференции, новостям о лечении рака. Практически на первых полосах всеамериканской газеты, которую читают миллионы человек! А у нас? Не знаю ни одной газеты, которая так бы поступила. Это опять-таки говорит об отношении к проблеме.
— В развитых странах медицина на первом плане?
— Если поговорить с обычным американцем, что его заботит? Вот друзья моей мамы живут в Чикаго, много раз бывал у них в гостях — что их заботит? Они говорят, первое — иметь хорошую медицинскую страховку. Американцы даже стараются идти на работу туда, где им будет обеспечена хорошая страховка — там половину платит работодатель, половину они сами. Это вещь номер один. Номер два, что заботит среднего американца, это как собрать деньги на обучение детей, на их высшее образование. И третье в повестке — жилье, ипотека там, нюансы с этим связанные. Все остальное: автомобили, одежда, еда и прочее — их вообще не парит. Я не говорю, что это идеальная система, но тут вот что важно: у человека должна развиваться ответственность по отношению к здоровью.
— То есть, возвращаясь к началу, реформа здравоохранения — только часть проблемы.
— Да, нужна реформа отношения к своему здоровью. Люди чаще всего начинают думать об этом, к сожалению, только когда попадают к нам, к врачам, в больницы.
Мечислав Дмуховский (еженедельник «Собеседник», 22.01.2015)
