Ко мне подошел мой руководитель и попросил проанализировать для научной статьи результаты моей индивидуальной психокоррекционной (психотерапевтической) работы с нашими пациентами в рамках отделения психосоциальной реабилитации. Написание научных статей мне дается сложнее, чем публицистических, так как для науки приходится выхолащивать все живое, эмоции, без которых моя работа невозможна. Да и натура у меня впечатлительная. Оглядываясь назад, на двухлетнюю непростую работу с наиболее сложным для психотерапии контингентом, осознаю, как сложно будет описать все нюансы, благодаря которым работа стала успешной. Здесь важно учитывать не только психический статус пациента, но и его преморбидные особенности и нынешнее социальное окружение. Помимо этого, такой же уровень значимости имеет личность психолога (психотерапевта) — личностные особенности, личный жизненный опыт и профессиональный опыт с виртуозным, творческим использованием подходов и методик. Но что еще имеет немаловажное значение — способность специалиста восстанавливать свои силы в случае остановки или отката назад психотерапевтического процесса по тем или иным причинам. Это вопрос профессионального выгорания.
«Преодоление» — так называется сборник, изданный общероссийским обществом инвалидов с психическими расстройствами «Новые возможности». В сборнике нашли своё место рассказы пациентов с психическими расстройствами, рассказы, повествующие об индивидуальном преодолении болезни. У каждого оно было своим. Это новая жизнь после перенесенного заболевания. Иногда им приходится продолжать сосуществовать с заболеванием. Раньше они делали это в одиночку, а сейчас им в помощь создано наше отделение. Это современное направление по психосоциальной реабилитации с одной стороны крайне необходимо пациентам, а с другой стороны нуждается в навязывании им этого, поскольку формирующийся дефицит эмоциональной и волевой сфер мешает им обратиться за помощью и вообще чего-либо хотеть. Эти пациенты становятся нежелательной обузой для своих родных, да и для самих себя они становятся какой-то никчемностью, что ведет уже к вторичному психологическому дефекту и прочим проблемам. В преодоление превращается весь процесс психосоциальной реабилитации, начиная со встраивания в жизнь пациента специалиста и заканчивая длительными регулярными встречами специалиста и пациента (иногда вместе с его родными), которые совместно, пошагово отбирают у болезни клочок за клочком жизни, как возвращали наши деды нашу землю из-под немецко-фашистских оккупантов.
Я кропотливо пролистала всю документацию (записи, которые веду при консультировании), накопленную за два года моей жизни в Москве. Много лиц и ситуаций за это время прошло перед моими глазами. На отдельный лист я выписала всех тех, кто прошел через наших психиатров, а, значит, это более сложные случаи. Анализ успешности работы с тяжелыми пациентами показал, что приблизительно 2/3 случаев (65,12%) моей работы я могу оценить как успешную, а 1/3 (34,88%) — как условно неуспешную, когда пациенты неожиданно прерывали контакт, хотя, на мой взгляд, еще имели достаточно ресурсов для реабилитации.
Но тогда возникает вопрос о содержании и понимании процесса реабилитации мною и пациентом. И, по сути, это содержание данной психосоциальной реабилитационной работы существенно отличает эту работу от работы с пограничными и условно здоровыми клиентами (пациентами). Если с пограничными и условно здоровыми акцент делается на разрешении внутриличностных и межличностных конфликтов (а всяческая психосоматика, которая вынуждает людей обращаться к психологам/психотерапевтам, есть уже последствие этих конфликтов и нереализованных потребностей), то при работе с более тяжелыми (эндогенными) пациентами акцент переносится на вопросы адаптации к обычной жизни, на навык решения, на первый взгляд, элементарных трудностей, на способность к самостоятельной, независимой от родственников жизни, причем жизни не просто как форме существования, а как разнообразной, наполненной, интересной, с реализацией различных потребностей (что, по сути, является целью психосоциальной реабилитации). Мало того, что психолог начинает выполнять функции социального работника, психолог должен работу построить настолько творчески, чтобы пробудить у эндогенных пациентов интерес к преодолению, интерес к жизни, интерес к новому. Именно эти особенности процесса реабилитации отбирают на эту роль специалиста способного к такой работе. С ней сможет справиться только специалист, имеющий большой собственный опыт адаптации, различного рода преодолений, прошедший опыт супружества, рождения и воспитания собственных детей. Специалисту, желающему работать с тяжелыми пациентами, необходимо иметь не менее 8 лет стажа в области клинической психологии и психотерапии.
На мой взгляд, среди основных проблем, лежащих в основе прерывания контакта между специалистом и эндогенным пациентом, можно выделить изменение психического статуса пациента (ухудшение состояния), отсутствие мотивации из-за нарастания эмоционально-волевого дефекта пациента, непонимание необходимости что-либо менять (удовлетворенность сложившимся образом жизни), ограничение энергетического потенциала (с пониманием, что менять что-либо займет гораздо больше сил, чем жить как прежде), несформированность контакта (доверия) между специалистом и пациентом (неподходящие друг другу личности, хрупкость контакта и способность к ограниченному контакту в результате личностных особенностей пациента), противостояние социального окружения пациента, которое является для него референтной группой, или от которого он имеет материальную зависимость.
Тут к месту будет вспомнить анекдот: «- Сколько нужно психологов для того, чтобы поменять перегоревшую лампочку? — Достаточно и одного, но если лампочка готова меняться».
Пациенты не бывают одинаковыми, все сравнения и классификации очень условны. Однако, попробуем как-то разделить эндогенных (из «большой психиатрии», по П.Б.Ганнушкину) пациентов, побывавших за минувшие 2 года у меня на индивидуальной психокоррекционной работе, на группы. В основу классификации положим тяжесть состояния. Из анализируемой группы из 43 человек инвалидность по психическому расстройству имеют 18 человек (41,86%). Но это не значит, что у них более тяжелое состояние по сравнению с теми, кто группу инвалидности не получил. Некоторые из пациентов, которые не имеют группу инвалидности, находятся в несравнимо более тяжелом психическом состоянии, чем те, кто когда-то группу получил. Часто это связано с тем, что родственники хотят скрыть от общества состояние своего больного родного. Именно этот фактор (неразглашение) тормозит оказание своевременной и адекватной психиатрической помощи. Только грубое нарушение психического статуса пациента вынуждает родственников искать варианты психиатрической помощи, но в обход ПНД (через коммерческие медицинские центры, МНИИП, НЦПЗ и ГНЦССП). Но они продолжают тянуть с приобретением группы инвалидности в надежде, что болезнь отпустит, ибо получение группы инвалидности обнародует психический статус человека и сделает его ограниченным в правах.
По тяжести заболевания (в начале психокоррекционной работы) пациентов можно разделить на выражено тяжелых (полная зависимость от поддержки родственников, неумение решать бытовые вопросы, социальный круг ограничивается семьей, отсутствие работы и учебы, наличие психических проблем, сдерживающих процесс включения в социальную среду) — 20 из 43 (46,51%) человек, умеренно тяжелых (полная зависимость от поддержки родственников, неумение решать бытовые вопросы, социальный круг резко ограничен, но выходит за рамки семьи, наличие работы или учебы, наличие психических проблем, осложняющих процесс социальной адаптации) — 17 из 43 (39,53%) и облегченно тяжелых (психопатоподобные) (частичная зависимость от поддержки родственников, ограниченные адаптационные способности, сужение социального круга, наличие работы и/или учебы, наличие психических и психологических проблем, осложняющих процесс социальной адаптации)- 6 из 43 (13,95%).
Задачи реабилитационного процесса выстраиваются в зависимости, прежде всего, от психического статуса пациента (степени тяжести). Необходимо выявить все имеющиеся ресурсы: уровень образования, уровень рабочих навыков (если был опыт работы где-либо), степень интеллектуальной сохранности, степень выраженности психических проблем, их своеобразие и условия проявления, наличие семейной поддержки, вариант взаимодействия внутри семьи, наличие социального окружения, личностные преморбидные особенности, личностный жизненный опыт. Этот диагностический этап обязательно включает в себя сбор объективного анамнеза через беседу с членами семьи, которые готовы идти на контакт.
Далее, буквально ювелирно, на протяжении нескольких встреч формируются доверительные отношения с пациентом, которые ложатся у пациента в основу его мотивации к изменению (терапевтический альянс). Здесь нет стандарта при выстраивании отношений, это делается интуитивно, с активным включением Личности специалиста в процесс. Как правило, только неформальный подход, с переходом на уровень Личность-Личность в рамках недирективной психотерапии (как энкаунтер в гештальт-терапии) позволяет создать сперва хрупкий контакт, который необходимо постоянно, на протяжении последующих занятий, подпитывать искренним включением Личности специалиста в психотерапевтический процесс. Это нечто среднее между формальным Врач-пациент и панибратством, с доминированием неформальных отношений, но без конфлюэнции, с наличием определенной дистанции. Существенную помогающую роль играет совместная деятельность (распитие чая, поедание еды, деятельность в рамках тематического группового занятия (если индивидуальную и групповую работу ведет один и тот же специалист), мелкая помощь медперсоналу, например, наряжание новогодней ёлки (если эта совместная деятельность выполняется вместе со специалистом, ведущим индивидуальную психокоррекционную работу).
А далее начинается само «мясо» психокоррекционной работы, которая базируется на постоянных домашних заданиях, степень выполнения которых имеет диагностическую ценность. Обсуждение выполненного дает возможность скорректировать процесс озадачивания пациента (важно не перегрузить пациента). И только максимальная креативность специалиста позволяет составлять каждый новый блок заданий. Задания выстраиваются с учетом актуальных способностей пациента и в зависимости от определения целей в жизни пациента и их ранжирования (список приоритетов) для процесса достижения. Совместно с пациентом ищутся промежуточные этапы, ступеньки, по которым он будет подыматься к своей цели.
Наиважнейшую роль в работе с эндогенными пациентами играет структурирование всей их новой жизни. Пациенты с их нарушениями мышления и дефицитом воли нуждаются в жестких рамках, скелете, которые помогает выстраивать психолог/психотерапевт. Важно спускаться от абстрактных философских категорий к конкретике, к быту, прозе жизни. Приходится постоянно во всё вмешиваться и определять, учить так, как учат подрастающих детей.
Специалист должен уметь и быть готов по возможности передать нужные навыки пациенту (обучить работе на компьютере в разных программах, посетить вместе магазины, сходить вместе в кафе и на концерт, сопроводить в ходе необходимых телефонных звонков, поддержать электронную переписку, проиграть ролевые игры, научить варить кашу…). Специалист должен быть готов к внеурочной срочной эмоциональной и информационной поддержке пациента (к ответу на телефонный звонок, СМС, электронное письмо, внеплановую консультацию).
Здесь уместно вспомнить рекомендацию ИрвинаЯлома из его книги «Лжец на кушетке»: «…для того, чтобы быть способным изобрести новую терапию для каждого пациента, вы должны быть смелым и креативным. Белль Феллини не была тем пациентом, с которым можно было работать при помощи традиционных техник. Если бы я продолжал играть свою нормальную профессиональную роль: собирал информацию, рефлексировал, эмпатирвал, интерпретировал… пф! Она бы сбежала! …Знаете эту старую шутку – операция прошла успешно, но пациент скончался? Какими методиками пользовался я? Моя методика состоит в том, чтобы не придерживаться ни одной методики! Я не умничаю, доктор Лэш, это первое условие качественной психотерапии. …Я пытался быть более человечным и менее механистичным. Я не составляю систематизированные терапевтические планы – после сорока лет практики вы бы тоже не стали этим заниматься. Я доверяю своей интуиции. …Вы спрашивали меня, какой методикой я оперировал. Может, лучшим ответом на этот вопрос будет следующее: я говорил правду».
И другой важный отрывок из этой же книги: «Полагаю, я подкупил Белль тем, что обращался с ней как с личностью, с человеком. Я не читал ни одну её карту. Я взялся за это дело вслепую, хотел иметь совершенно свежий, незатуманенный взгляд на вещи. Белль никогда не была для меня диагнозом: ни пограничным состоянием, ни пищевым расстройством, ни компульсивным антисоциальным расстройством. Так я отношусь ко всем своим пациентам. …Психиатрические журналы переполнены бессмысленными рассуждениями о нюансах диагностики. Это всё будет забыто. Я знаю, некоторые психозы нуждаются в диагностике, но в повседневной психотерапии роль диагностики невелика - а то и негативна. …Уверенность обратна пропорциональна осведомленности… Я пытаюсь объяснить вам, доктор Лэш, что я не просто не поставил диагноз Белль, я и не мыслил такими категориями».
Обязательно необходимо разъяснять пациенту суть психокоррекционного процесса, намерения самого специалиста, спрашивать мнение пациента о процессе, пояснять ситуацию при сомнениях пациента, корректировать задания в зависимости от мнения пациента. Необходимо пациента сделать участником процесса, субъектом, а не объектом, предметом манипуляций со стороны психолога/психотерапевта. Необходимо создать конструктивный контакт с семьей пациента, а при невозможности этого постараться минимизировать вред родственников на коррекционную работу. Если как-то попытаться обобщить, то методически приходится владеть всеми направлениями психотерапии и интуитивно использовать их, осуществляя мультимодальный подход с опорой на когнитивно-поведенческую и позитивную психотерапию, а по форме организации – на индивидуальную, далее семейную и групповую (в меньшей степени) психотерапии. Только интегративность процесса может дать результат по оживлению и актуализации остаточных ресурсов.
Мои пациенты начинают говорить о том, что «появился смысл в жизни» и «ощущение, как энергия нарастает, пытаюсь пробовать делать, пытаюсь проявлять инициативу».
Одним из высоких показателей успешности работы по психосоциальной реабилитации за 2 года является цифра трудоустроенных - из 43 человек (эндогенных пациентов) в результате психосоциальной реабилитации мне удалось помочь трудоустроиться 12 пациентам (27,91%).
Длительный психокоррекционный процесс (более 2-х месяцев и более 10 встреч), сопровождающийся позитивными, устраивающими пациента результатами (снижение уровня психических расстройств, способность регулировать свое психическое и психологическое состояние, расширение социального круга, способность выполнять различные социальные действия без зависимости от родственников, достижение поставленных целей), можно тоже оценить как успех нашей работы. Таких длительно консультирующихся пациентов 19 из 43 (44,19%).
Особой строкой хочется сказать о необходимости оберегания себя как успешного специалиста от «профессионального выгорания». Работа с данным тяжелым контингентом забирает колоссальное количество эмоциональных и физических сил. Внеплановое прерывание психотерапевтического контракта может негативно повлиять на самооценку специалиста. Но только понимание специалистом психических особенностей пациента и предоставление свободы выбора пациенту может снизить уровень притязаний специалиста и уберечь его от неадекватных ожиданий.
…А сейчас необходимо получившиеся 5 страниц публицистического текста ужать до 1 страницы научного текста будущих тезисов, пытаясь не потерять при этом всю полноту содержания и своеобразие работы с этими непростыми пациентами.
Ваша Ольга Геннадьевна Кузнецова
Электронный адрес: kog2004olga@gmail.com
Телефон: 8-903-709-39-83
