Сердечные заботы академика Иоселиани

Я лежала на операционном столе и слушала джаз. В это время мне проводили сложнейшую операцию на сердце.

Мне не делали общий наркоз, как это было бы при полостном вмешательстве. Не разрезали грудную клетку, не останавливали сердце. Все манипуляции проводили через бедренную вену.

Эндоваскулярные (закрытые) операции делают в России уже несколько десятилетий. Но до сих пор о них мало кто знает. «Без наркоза? На сердце? Шутишь...» — так реагировали почти все знакомые, когда я им рассказывала об этой прорывной технологии.

После процедуры мы поговорили с директором Центра интервенционной кардиоангиологии, академиком Давидом Иоселиани, чтобы понять, почему клиникам, проводящим высокотехнологичные операции, выжить порой сложнее, чем сельской больнице.

Так случилось, что родилась я с отверстием в сердце — «дефектом межпредсердной перегородки». Это нестрашная патология, с ней можно жить. Но если у здорового человека предсердия герметичны и не сообщаются между собой, то у меня через эту «прореху» лишняя кровь из левого попадала в правое. Как итог — правые отделы сердца, не справляясь с нагрузкой, увеличивались.

В детстве особых проблем со здоровьем ты не ощущаешь. Годам к тридцати, особенно если вести активный образ жизни, начинаешь обращать внимание на одышку. К сорока мне прочили характерные для пенсионного возраста тахикардию и мерцательную аритмию. В общем, операцию нужно было делать. И чем раньше, тем лучше.

На самом деле в большинстве случаев такие дефекты закрывают еще в детском возрасте. Но мои родные решили: «вырастет — примет решение сама». Я же к кардиохирургам не спешила. И шов через всю грудную клетку волновал меньше всего. Я страшилась осложнений. В деталях я изучила, как под общим наркозом мне распилят ребра, подключат к аппарату искусственного кровообращения, остановят сердце, проникнут внутрь него. Потом отверстие либо ушьют, как дырку в носке, либо поставят на него заплату.

 

 

«Операция несложная, — успокаивали кардиохирурги. — Длиться будет всего около трех часов!» Правда, потом еще сутки пришлось бы провести в реанимации, около двух — в палате интенсивной терапии. Шесть месяцев, пока грудная клетка не срослась бы, надлежало носить корсет.

Поэтому когда на консультации в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии мне сказали, что мой дефект можно закрыть эндоваскулярно, не разрезая грудную клетку, не останавливая сердце, я восприняла это как чудо.

Справка «МК»: «Эндоваскулярные операции еще называют катетерными или внутрисосудистыми. Хирург не разрезает ткани пациента, к месту проведения манипуляции он подбирается по артериям или венам, проводя необходимые инструменты по установленному внутри сосуда катетеру. Такой щадящий метод позволяет добиться минимальной кровопотери и в большинстве случаев не требует общего наркоза. Используется в кардиологии, гинекологии, урологии, онкологии».

В кардиологии самая распространенная эндоваскулярная операция — стентирование. В сосуд, суженный патологическим процессом, вживляется конструкция, похожая на пружинку. В моем же случае отверстие в перегородке сердца нужно было закрыть имплантатом, который называется окклюдер.

Об этой конструкции стоит сказать отдельно. Сделана она из нитинола — сплава титана и никеля. Это уникальный металл, обладающий памятью формы. Его можно сжать до совсем миниатюрных размеров, скрутить в спираль. Но стоит расслабить руку — и сетчатая нитиноловая ткань тут же расправится, примет свой первоначальный вид. Собственно, благодаря этому свойству окклюдер, диаметр которого в моем случае был три сантиметра, можно сжать и поместить в катетер шириной всего пять миллиметров.

В расправленном виде окклюдер имеет форму катушки. Узкой частью его устанавливают непосредственно в сам дефект, а две более широкие бранши, закрепившись с двух сторон перегородки, не дают ему выпасть. Примерно таким же образом в отверстии на манжете рубашки держится запонка.

 

 

К слову, все манипуляции внутри организма пациента хирург отслеживает при помощи рентгена. Чтобы защититься от вредных лучей, врачи надевают фартуки со свинцовыми вставками. Даже в хирургические шапочки вшиты пластины из свинца.

Меня сразу предупредили, что операция будет проводиться под местной анестезией — новокаином обезболят место в паховой области, через которое в вену введут катетер. Но я упорно просила себя «отключить». Человеку, далекому от хирургии, сложно понять, как можно проникнуть в сердце, при этом не доставив непереносимых мучений его хозяйке. В общем, дни перед операцией прошли «на валерьянке».

Для госпитализации сказали приехать к 10 утра, в 11 я уже лежала на операционном столе.

— Первые минуты придется потерпеть, пока мы будем проводить пункцию, — предупредил оперировавший меня директор Центра интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани. — Потом можете расслабиться...

Пункция, то есть прокол вены, — самый болезненный этап операции. Представьте, что вам собрались брать кровь, но очень толстой иглой. Неприятно, но потерпеть можно.

Когда катетер был введен в прокол, я еще минут десять лежала не шевелясь. Боялась вздохнуть. Слушала комментарии хирургов («мы в нижней полой вене», «зашли в правое предсердие») и силилась ощутить хоть что-то. Все же в этот момент мне по вене до самого сердца проводили трубку в метр длиной. Но ничего — будто лежишь на обычном УЗИ. Как потом мне объяснили, и вены, и наш «пламенный мотор» лишены нервных рецепторов, а следовательно, и чувствительности.

То, что у меня в сердце начали проводить манипуляции, я поняла по странному шевелению где-то в глубине под левым ребром. Когда окклюдер завели в полость и последовательно открыли две его бранши, сердце сотрясли несколько мощных ударов, будто кровоток пробивался через какую-то преграду.

Потом меня попросили повернуться с боку на бок, покашлять. Как объяснил Давид Георгиевич, все это время окклюдер плотно зафиксирован на доставляющем устройстве (для наглядности можно сказать, что это трубка с «пультом управления» на конце). Если вдруг имплантат будет установлен неправильно или сместится в первые минуты, его можно будет сложить, как зонтик, и вытащить из полости сердца. Потом попробовать установить заново. И только когда врачи уверены, что окклюдер «схватился», его отцепляют от «доставки».

 

 

Вот, собственно, и все — катетер вытаскивают, на место прокола накладывают плотную повязку.

Спустя ровно час после начала операции меня уже везли в реанимацию, а еще через час я лежала в палате.

Помню, как в реанимации двое моих соседей, которым с полчаса назад провели стентирование, делились впечатлениями.

— Состояние — будто ничего не было! Хоть сейчас вставай и иди.

— Ага, я после удаления аппендицита двое суток отходил. Здесь же в сердце залезли — а хоть сейчас шагай на работу.

На следующий день мне сняли повязку и разрешили ходить. Еще через три дня выписали домой. А уже спустя две недели я вышла на работу. На ноге остались две точки от пункции. Примерно через три месяца установленный у меня в груди окклюдер должен зарасти сердечной тканью. Через полгода, пообещали, вполне смогу отправиться покорять Эльбрус.

***

Внутрисосудистые операции не только более щадящий подход. Иногда это единственная возможность для человека выжить.

В одно время со мной в центре лежала 84 летняя Елена Ивановна, у которой почти атрофировался аортальный клапан, а атеросклеротические бляшки забили сразу несколько сосудов. Помимо «кардиологии» у женщины был сахарный диабет, проблемы с почками. Вмешательства на открытом сердце она бы просто не перенесла. Поэтому аортальный клапан ей имплантировали эндоваскулярно.

Вдумайтесь: без разрезов, без остановки сердца человеку меняют клапан, который потом должен открываться и закрываться, проталкивая кровь по организму!

— С возрастом аортальный клапан покрывается кальциевыми массами и начинает сужаться. У некоторых пациентов просвет, который в норме должен составлять около трех сантиметров, сужается до нескольких миллиметров. Чтобы выкачать кровь через такое крошечное отверстие, сердцу нужно приложить неимоверные усилия. В какой-то момент оно перестает справляться с нагрузками, что приводит к сердечной недостаточности. Если клапан не заменить, состояние больного может стать критическим, — констатирует Давид Иоселиани.

Во время полостной операции хирург вырезает пораженный клапан, а на его место вшивает протез. Такое вмешательство не только травматично, но и чревато осложнениями.

— Во время удаления старого клапана фрагменты кальциевых бляшек с него могут осыпаться и попасть в кровоток. Возникает так называемая кальциевая эмболия, — объясняет Давид Георгиевич. — Во время же эндоваскулярной операции больной клапан мы не трогаем, протез ставим на его место. Имплантацию можно совместить со стентированием сосудов сердца. К слову, мы были одними из первых в мире, кто объединил эти две операции. Теперь по нашему пути пошли многие кардиоцентры, хотя пять лет назад коллеги отнеслись скептически.

— Сколько таких операций делается в год?

— Больных, нуждающихся в таком вмешательстве, достаточно много. Только в одной Москве, думаю, наберется больше тысячи человек. Но в 2016 году я провел всего 14 замен клапанов. Проблема в том, что протезы очень дороги. Цена одного порядка более полутора миллионов рублей. В то время как хирургический протез обходится в 180–200 тысяч. Поэтому пока на щадящую операцию могут рассчитывать только возрастные пациенты, которым вмешательство с искусственным кровообращением противопоказано.

— Такие операции для пациентов бесплатны?

— Да, их делают по квотам, которых хватает не всегда. А ведь от количества квот зависит не только здоровье пациентов, но и отчасти функционирование медицинских центров. Объясню наглядно, как работает система. На высокотехнологичные процедуры из федерального бюджета каждый год выделяется определенная сумма, которую затем распределяют между лечебными учреждениями. Но возможности центра при этом учитываются не всегда. Например, в год мы можем выполнять больше четырех тысяч операций по квотам, но в 2016 м их нам дали всего 813. В то время как некоторым другим центрам квот выделяется так много, что они даже использовать их физически не успевают.

Впрочем, страдают высокотехнологичные медицинские учреждения не только из-за этого.

— Основная масса денег, которые мы получаем, идет из фондов обязательного медицинского страхования. У каждого заболевания есть «тариф» — сумма, которую фонд ОМС выплачивает больнице, после того как пациент был пролечен. Причем не важно, чем врач поднимал больного на ноги — горчичниками или используя высокотехнологичные методики. И в том, и в другом случаях медицинский центр получит одну сумму. Но проблема еще и в том, что «тарифы» в ряде случаев в разы ниже реальной стоимости лечения заболевания. Например, на оздоровление больных с ишемической болезнью сердца фонд ОМС выделяет 19 800 рублей. В то время как в реальности на это требуется больше 200 тысяч. Один стент стоит около 30 тысяч. А их зачастую больному нужно поставить несколько.

Получается, что по некоторым заболеваниям больницы просто «уходят в минус». Отсюда, как объясняет Давид Иоселиани, и низкие зарплаты медперсонала, и устаревшее оборудование, и не всегда комфортные бытовые условия в больницах.

 

 

— До перехода на систему ОМС все лечебные учреждения финансировались из бюджета. Сумма эта была известна заранее, поэтому руководитель еще в начале года мог посчитать, сколько можно отдать на зарплаты персонала, сколько уйдет на расходные материалы, а сколько можно выкроить на ремонт в палатах. Сейчас же бюджет формируется из того, сколько учреждение заработало на пролеченных больных. Предугадать, сколько их будет, мы не можем, а потому не можем повысить зарплаты или запланировать ремонт.

— То есть, на ваш взгляд, нужно вернуться к полностью бюджетному финансированию?

— Нет, я так не считаю. Со страховыми компаниями работают во всем мире, но функционирует система везде иначе. Приведу пример США. Как только больной переступил порог клиники, все манипуляции по его оздоровлению вносятся в ведомость. Дали ему бахилы, сделали клизму или прооперировали — все записывается и калькулируется. Потом страховая компания возмещает больнице все до цента за каждую процедуру. У нас же на болезнь выделяется конкретная сумма. И как хочешь на эти деньги, так и лечи пациента! И это при завышенных ценах на лекарства и расходные материалы.

— Но ведь закупки происходят централизованно, а значит, цены должны быть ниже.

- На деле же все обстоит с точностью до наоборот. Я составляю заявку на те расходные материалы, которые мне будут нужны в следующем году. Причем в этом техническом задании я не могу указать, что мне нужен стент с такими-то вырезами, усиками, щечками. Это, считается, уже будет лоббированием интересов поставщиков. Мне следует написать: «стент такого-то диаметра».

И точка. Схожие заявки со всех больниц объединяют в одну группу и проводят централизованные торги. Да, стент я в итоге получаю, но нет гарантии, что он будет надлежащего качества. Сколько раз мне приходили нитки, которые рвутся каждые пять минут! В каком случае можно купить дешевле? Когда есть выбор между двумя совершенно одинаковыми стентами, но одна фирма отдает его за три рубля, а вторая — за пять. Но если один стоит три рубля, но по качеству он в разы хуже того, что за пять, покупать первый безумие. Но ведь приобретают именно его. Потому что не чиновнику потом идти с этим стентом в операционную, а мне.

Убежден, учреждения сами должны проводить торги: они и техническое задание лучше составят, и будут бороться за качественный продукт, но и переплачивать не станут.

Проблемы с централизованными закупками на этом не заканчиваются. 

В лучшем случае лечебные учреждения получают расходники в июне-июле, то есть фактически через год после отправки заявки. Потом мне приходится за полгода, а то и за три оставшихся месяца, оперировать столько больных, сколько я должен был принять за год. В январе-феврале мы работаем остатками с прошлого года. Знаете, до чего я дошел? Я попрошайничаю!.. Звоню по фирмам-производителям и прошу их поделиться материалами. И они из уважения ко мне кто пару стентов подарит, кто катетеры...