В период пандемии во всем мире люди стали значительно реже посещать врачей. Профилактическими медосмотрами «жертвовали» в первую очередь, ну а хронические пациенты пренебрегали еще и визитами к своему врачу в рамках диспансерного наблюдения.
Офтальмологи очень озабочены сложившейся ситуацией. На днях прошла открытая онлайн-встреча членов Глаукомного сообщества Содружества Независимых Государств, основной темой которой стала диспансеризация пациентов и последовательность медицинского обеспечения лечебно-диагностического процесса. Во время телемоста глаукоматологи из разных регионов России (от Петропавловска-Камчатского и Владивостока до Санкт-Петербурга и Калининграда) и других стран СНГ обсудили текущие проблемы и обменялись предложениями по их решению.
В период пандемии во всем мире люди стали значительно реже посещать врачей. Профилактическими медосмотрами «жертвовали» в первую очередь, ну а хронические пациенты пренебрегали еще и визитами к своему врачу в рамках диспансерного наблюдения.
Офтальмологи очень озабочены сложившейся ситуацией. На днях прошла открытая онлайн-встреча членов Глаукомного сообщества Содружества Независимых Государств, основной темой которой стала диспансеризация пациентов и последовательность медицинского обеспечения лечебно-диагностического процесса. Во время телемоста глаукоматологи из разных регионов России (от Петропавловска-Камчатского и Владивостока до Санкт-Петербурга и Калининграда) и других стран СНГ обсудили текущие проблемы и обменялись предложениями по их решению.
Раннее выявление и пожизненное наблюдение
Глаукому называют «тихим вором» зрения. Только в России такой диагноз официально стоит у более чем 1,3 миллиона человек. Однако в реальности таких пациентов значительно больше, т.к. многие годы глаукома может протекать бессимптомно.
Глаукома — хроническое прогрессирующее заболевание глаз. При нем гибнут нервные клетки внутренней поверхности оболочки глаза, формирующие зрительный нерв. Чаще всего (в 80% случаев) болезнь протекает без явных проявлений, не вызывает жалоб и обычно выявляется случайно при обследовании у офтальмолога. Нередко глаукома не диагностируется и не лечится до тех пор, пока не наступит поздняя стадия заболевания, характеризующаяся быстрой потерей зрения и в большинстве своем полной слепотой.
Основную группу риска по глаукоме формируют люди старше 60 лет, однако случается, что ее выявляют даже у младенцев. Каждую минуту в мире от глаукомы слепнет один человек, а каждые десять минут — один ребенок. «В возрасте 40 лет глаукому диагностируют у одного человека из тысячи, в возрасте 60 — у 6–7 человек, а старше 80 лет — у 17–25», — говорит начальник офтальмологического отделения ФКУ «ЦВКГ им. П.В.Мандрыка» МО РФ, полковник медслужбы, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии им. академика А.П.Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ Александр Куроедов.
Как рассказывает президент РГО, д.м.н., профессор Евгений Егоров, важность диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой сложно переоценить: «Необходимо, чтобы не только сам пациент наблюдался, но и окружающие его родственники активно принимали в этом участие. У каждого пациента должна быть возможность не только измерить зрение, но и внутриглазное давление дома. Глаукома — пожизненный диагноз. Пока еще никто из ученых не изобрел метод ее излечения, так что диспансеризация пожизненная, и контроль и самоконтроль в домашних условиях обязательны. Огромное значение имеет раннее выявление глаукомы и назначение рационального лечения — адекватного, безопасного, эффективного. Чем раньше выявляется заболевание, тем больше шансов сохранить зрение».
Как добавляет вице-президент Российского глаукомного общества Валерий Еричев, глаукома — это в конце концов неизбежная слепота: «И мы не можем повернуть вспять процесс, не можем остановить его и максимум, на что мы можем рассчитывать — это замедление процесса, то есть можно оттянуть развитие слепоты и слабовидения. Ранняя диагностика глаукомы — залог успеха. Это понятно каждому: чем раньше диагностируется болезнь, тем больше возможностей повлиять на ее развитие и сохранить зрительные функции у больного. Именно ранняя диагностика позволяет рассчитывать на высокую эффективность медикаментозной терапии. Персонализированный подход к лечению также влияет на эффективность лечения. Заболевание требует очень тщательного наблюдения за больными. Даже добившись успеха на старте лечения, нельзя говорить о том, что эффект сохранится долгие годы».
…Прообразы диспансеров в России появились еще с XVIII века — в них бесплатно лечили больных, выдавали им лекарства, одежду и даже топливо. «Диспансерии» для бедных существовали на частные взносы. В середине прошлого века в СССР начались массовые профосмотры, и был принят приказ об одном глаукомном кабинете на 300 тысяч населения. В первые три года работы приказа, как рассказывает профессор Егоров, в стране было выявлено на 70% больше пациентов с глаукомой, чем до сих пор. «Сегодня профосмотры вроде есть, — продолжает Евгений Егоров. — Но число офтальмологических коек не растет, количество врачей остается в тех же пределах, укомплектованность поликлиник офтальмологами имеет тенденцию к снижению, и число посещения офтальмологов пациентами год от года снижается. Пациенты реже встречаются с врачами. И как можно говорить о высококачественном наблюдении и ведении больных, которые должны пожизненно наблюдаться у специалиста? Врачи должны менять и назначать эффективные лекарства».
Сегодня в рамках диспансеризации все россияне старше 40 лет раз в год должны измерять внутриглазное давление — на сегодня это основной метод первичной диагностики глаукомы. Однако в связи с пандемией проведение всероссийской диспансеризации временно приостановили. И это ведет к тому, что люди откладывают визиты к врачам, тем самым повышая шансы на то, что хронические заболевания, в том числе глаукома, будут все чаще выявляться на поздних стадиях.
По данным главного офтальмолога РФ Владимира Нероева, официально представленным в ноябре 2021 года, в 2010 году заболеваемость глаукомой на 100 тысяч населения составляла 749,7 (из них впервые выявленных — 105 на 100 тысяч). Это примерно 1,1 миллиона пациентов (125 тысяч впервые выявленных). В 2015 году цифры составляли уже 875 и 97 на 100 тысяч соответственно (1,3 миллиона и 142 тысячи). В 2020 (ковидный год) заболеваемость на 10 тысяч населения составила 849, а вот количество впервые выявленных пациентов снизилось до 69 на 100 тысяч — это 1,2 млн и 101 тыс. человек. Врачи надеются, что в 2022 году, когда мы возвращаемся в плановую медпомощь, цифры будут выше.
Пандемия смешала все карты
В пандемию люди с уже установленным диагнозом «глаукома» всячески откладывали плановые визиты к своему доктору. Тем временем пандемия и хронический стресс, который она принесла в нашу жизнь, стала новым триггером развития глаукомы. Врачи отмечают, что наблюдающееся снижение комплаентности (приверженности лечению) со стороны пациентов в это время приведет у них к усугублению течения глаукомного процесса. А сами по себе стресс и тревога — тоже факторы риска повышения уровня внутриглазного давления.
Завотделением офтальмологии ИМЧ РАН (Санкт-Петербург), ученый секретарь Российского глаукомного общества Ильмира Газизова озвучила данные опроса пациентов с глаукомой, проведенного командой главного офтальмолога страны Владимира Нероева: «В условиях пандемии 43% офтальмологических пациентов хотели бы пройти плановый осмотр, но отказались от него — это огромные цифры, — говорит доктор Газизова. — 31% использовали антиглаукомные глазные капли реже, нежели было назначено врачом. Не потому, что забывали — просто не могли выйти и их купить. 22% пациентов отменили свои плановые приемы, чтобы проверить внутриглазное давление».
Врачи отмечают, что снизился не только мониторинг за лечением, но и за прогрессированием заболевания. Впервые за последние десятилетия в аптеках упали продажи антиглаукомных капель — на 8%. Раньше их продажи демонстрировали только рост. И до сих пор часть глаукомных пациентов отказывается идти к врачу из-за страха заражения COVID, хотя сегодня показатели инфицирования в стране на спаде. В целом же, по данным академика Нероева, количество визитов к офтальмологам пациентов с установленными диагнозами снизилось почти на треть.
Офтальмохирург доцент Джамиля Ловпаче считает такое резкое снижение количества визитов к врачам-окулистам очень тревожным: «Кроме того, на 15% уменьшились госпитализации по поводу глаукомы, уменьшился объем диагностики. Пациенты не были в состоянии прийти к врачу, не получали рекомендаций, был оборван формат мониторинга. Наше исследование показало, что средний срок соблюдения назначенного лечащим врачом режима терапии у пациента с глаукомой составляет 30 дней в течение года — это катастрофическая ситуация. Даже высококомплаентные пациенты лечатся лишь 200 дней в году, а таких всего 1,2%. И есть пациенты с нулевым уровнем приверженности к лечению — они отрицают все, не встают на учет и не наблюдаются, и часто мы их встречаем на стадии полной потери зрения, когда уже ничего не сделать. Надо мотивировать пациентов и предлагать им дополнительные варианты, которые позволят продлить зрительную жизнь на долгие годы».
«При глаукоме очень выражена размытость границ между здоровьем и болезнью, — говорит профессор Еричев. — Пациент может не знать о болезни, а она протекает, а потом мы встречаемся уже с последствиями. С каждым годом у нас все больше больных с продвинутыми стадиями болезни, и рассчитывать на эффективное лечение все труднее. Поэтому необходимо повышать информированность больных и их интерес к лечению».
Что делать?
Во время телемоста врачи из разных регионов рассказывали о нехватке кадров на местах, дефиците оборудования, мизерном времени, которое выделяется регламентом на одного пациента… «Поликлиники сбросили с себя это бремя из-за нехватки средств и регуляторных приказов. Специфика ведения пациентов заключается в высокой стоимости наблюдения (это — оборудование, препараты, регулярные пожизненные визиты). Но и пациенты должны понимать, что им нужно наблюдаться. Однако нет ни одного ролика социальной рекламы про глаукому — она денег не приносит, и все в стране от нее пытаются отстраниться», — говорит профессор Татьяна Юрьева из Иркутска.
«Из-за пандемии диспансерные дни фактически отменены, занятность ставок офтальмологов в поликлиниках не превышает 70%, и у пациентов просто нет времени задать вопрос врачу, ибо на прием отведено 12 минут, — говорит Елена Карлова из Самары. — Сегодня почти всё работает на прием пациентов с ОРВИ, и к окулисту попасть сложно. Оснащенность офтальмологических кабинетов у нас на уровне 36–37%. Пациенты с глаукомой часто не представляют, когда следующий плановый визит (либо нельзя взять талон, либо не открыта запись) и часто не могут попасть к врачу. А ведь глаукома — третья причина инвалидности у трудоспособных и причина номер один у людей пенсионного возраста».
Что делать? В ходе телемоста врачи высказали предложение о необходимости чаще использовать возможности телемедицины или телеглаукомы. «Телемедицина в офтальмологии пока на зачаточной стадии развития. Например, пациенты с артериальной гипертонией в России уже активно пользуются ее возможностями для мониторинга ежедневного уровня артериального давления. Наши пациенты такого лишены — и это очень большой провал в диспансерном наблюдении тех, у кого установлена глаукома. Но сейчас к нам приходят на помощь девайсы, которые позволяют дистанционно смотреть диск зрительного нерва — портативные камеры домашнего использования для фото зрительного нерва. Появляются портативные тонометры для измерения внутриглазного давления, есть девайсы для мониторинга поля зрения с помощью мобильных приложений. Надо концентрироваться на этом направлении и активно его развивать», — говорит Ильмира Газизова.
Профессор Валерий Черных из Новосибирска поделился с коллегами обнадеживающими данными исследования, которые пролили некоторый свет на молекулярно-клеточные механизмы развития глаукомы. «Современное представление о патогенезе этого заболевания не позволяет выявить единый механизм его развития, поэтому актуальны исследования о предикторах его развития, которые позволили бы определять группы риска людей, у которых глаукома разовьется с высокой степенью вероятностью. Например, установлено, что во внутриглазной жидкости людей с диагнозом «глаукома» много цитокинов, в том числе интерлейкины 6, 8 и 17. Они появляются там лишь, когда процесс уже запущен, но не в момент отсутствия признаков заболевания. Поэтому мы занимались поиском альтернативных маркеров для формирования групп риска. И исследовали генетические механизмы, которые играют роль в экспрессии цитокиновых молекул. Гены цитокинов и их рецепторов есть на большинстве хромосом человека, и их мутации могут влиять на экспрессию белков и указывать на вероятность развития глаукомы у носителей специфической аллели. Иммуногенетические исследования только начались и находятся на стадии накопления материала. Наши ученые уже провели два исследования, в ходе которых у пациентов с первично открытой глаукомой обнаружили определенный генотип, 6 полиморфизмов цитокинов. Такие мутации не меняются с течением жизни, что дает возможность проводить исследования в 30–35 лет и формировать группы риска».
Кстати, на сегодня выявлено уже 522 гена, ассоциированных с глаукомой, но пока не найдено ни одного, который бы отвечал за ее прогрессирование.
Как бы то ни было, пока все должны помнить о важности регулярных профосмотров у офтальмолога. Как часто надо обследоваться? Как рассказывает Александр Куроедов, при наличии отягощенной наследственности ежегодные обследования у офтальмолога обязательны начиная с 35–40 лет. Если генетической предрасположенности нет, нужно проверяться раз в два года начиная с 50 лет, а с 55 такая проверка должна стать ежегодной.
Екатерина Пичугина
