Рэпер Кирилл Толмацкий, политик Никита Исаев, журналист Сергей Доренко, священник Всеволод Чаплин — все они умерли не в постели, не в результате долгой болезни, а внезапно, без видимых причин. Скоропостижная смерть всегда вызывает ужас и смятение, особенно когда речь идет о людях известных, активных и далеко не старых. Еще несколько минут назад человек, казалось, был в полном порядке, общался, строил планы… Что же привело к катастрофе? Лев Кактурский, член-корреспондент РАН, научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества патологоанатомов, — о синдроме внезапной смерти, лукавой статистике и времени «Ч».
— Такое впечатление, что никаких предвестников не было и люди даже не почувствовали приближения смерти. Сергей Доренко умер на мотоцикле, протоиерей Чаплин только отслужил в храме, Никита Исаев скончался в поезде...
— Вокруг таких случаев внезапного ухода известных людей нередко появляется много конспирологических теорий. Некоторым кажется, что человека устранили. Мой профессиональный опыт изучения внезапной смерти позволяет утверждать, что за каждым таким случаем стоит скрыто протекающая болезнь. У Доренко была аневризма аорты. Вещь непредсказуемая, мина замедленного действия. У протоиерея Чаплина, по словам моих коллег, были серьезные проблемы с сердцем. Внезапная сердечная смерть всегда вызывает недоумение. Когда человек болеет долго, родственники свыкаются с мыслью, что он обречен. А внезапная смерть погружает в полную растерянность. К сожалению, это вещь достаточно распространенная. На основе моих научных разработок прихожу к мысли, что есть люди, предрасположенные к внезапной смерти. Конечно, для этого должна быть материальная основа — чаще всего поражение сердца, приобретенное или наследственное.
— Для родных такой неожиданный уход — тяжелейшая травма. Мои близкие знакомые прошлой осенью потеряли дочь. Молодая женщина 36 лет легла спать и не проснулась. В другой семье точно так же неожиданно ушла девочка-подросток. Она ничем не болела.
— Смерти на фоне полного здоровья не бывает. Окружающим кажется, что эти люди ничем не болели, но на самом деле у них были заболевания, которые протекали скрыто. Иногда это происходит незаметно даже для них самих. Много случаев, когда люди что-то предчувствуют, ощущают необъяснимый дискомфорт. Но чаще внезапная смерть — это полная неожиданность. Как патологоанатом, скажу: люди должны радоваться, когда не болеют. Ведь есть очень много причин, которые способны человека выбить из колеи.
— Как быстро происходит эта катастрофа в организме? ВОЗ называет внезапной смерть, развившуюся у «практически здорового» человека в течение шести часов от начала приступа.
— Внезапная сердечная смерть развивается в течение минут, чаще всего в пределах часа и более от начала приступа. Но головной мозг, как более тонко организованная структура по сравнению с сердцем, еще быстрее выходит из строя. Приступ ишемии и недостаточность кровообращения могут привести к гибели ткани головного мозга за 5–10, максимум за 15 минут после прекращения кровотока. В этом отношении сердце — более устойчивое устройство.
— Ваш коллега Иосиф Ласкавый говорил мне, что у приличного патологоанатома на тысячу вскрытий приходится одно непонятное, когда вскрыли труп и ничего не нашли. То есть человек внезапно умер по неизвестной причине. Тогда диагноз носит предположительный характер?
— Бывают очень редкие ситуации, когда мы не находим субстрата, чтобы объяснить причину смерти. И недаром в Международной классификации болезней имеется рубрика «старость». Бывает остановка сердца от старости. Я вскрываю уже около 50 лет и всего лишь один раз за свою практику поставил этот диагноз. Как правило, всегда находится болезненный процесс, объясняющий остановку сердца. И лишь в очень крайних случаях не удается найти какую-то материальную причину.
— Но если со старостью еще более-менее понятно, ведь человек — не вечный двигатель, то внезапный уход молодых не всегда даже специалисты не могут объяснить. В случае с девочкой дополнительная экспертиза не дала внятного объяснения. Причина смерти не установлена. Слышала такое объяснение: пока нет результатов всех исследований, выдается предварительная справка для того, чтобы люди могли похоронить. Потом, когда готовы все анализы, а на это уходит месяц или больше, формируется окончательный диагноз. Почему уходят молодые, спортивные люди?
— Внезапная смерть у лиц молодого, так же как у лиц преклонного возраста, всегда связана с какой-то патологией. Несколько лет назад я имел честь быть включенным в комиссионную судебно-медицинскую экспертизу смерти известного хоккеиста, который в возрасте 19 лет погиб во время матча. Когда мне принесли микроскопические препараты его сердца, оказалось, что он был больной человек — у него выявили хронический миокардит, который протекал субклинически, то есть без явных внешних признаков. Спортивные медики это пропустили. Могу сказать одно: большинство причин внезапной сердечной смерти достаточно хорошо изучено, а есть группа так называемых аритмических смертей, которые до сих пор представляют загадку. Их механизм остается непонятным. Нам ясно, что сердце остановилось за счет фибрилляции его желудочков (нескоординированного сокращения разных групп мышечных клеток), то есть, если образно выразиться, оно трепетало, как овечий хвост, и в итоге замерло. Но что послужило толчком к фибрилляции, почему из большой популяции смерть выбирает определенных жертв, входящих в группу риска, остается загадкой. В общем, Нобелевская премия еще ждет своего лауреата.
— Резкие перепады атмосферного давления, колебания температуры воздуха и влажности влияют на частоту случаев внезапной коронарной смерти. Читала, что играют роль даже дни недели. Самый плохой в этом смысле — понедельник. Учеными зарегистрировано и время «Ч». Самый опасный промежуток, оказывается, от шести до восьми утра. Второй пик внезапной смертности наступает вечером, и опять-таки с шести до восьми. А время от полуночи до шести утра считается более безопасным. Это действительно так?
— Да, есть временные интервалы в сутках, днях недели и сезонах, когда фиксируется гораздо больше случаев внезапной смерти. Об этом свидетельствуют эпидемиологические данные. Если смотреть по сезонам, то в этом отношении лидируют поздняя осень и ранняя весна. Летом больничные стационары, как правило, целиком не заполнены. Люди на дачах, в отпусках. А в течение недели совершенно четко всплески наблюдаются в понедельник. Если брать суточные ритмы, действительно бывают остановки сердца в определенные часы. Здесь надо вспомнить вагус — наш блуждающий нерв. Есть даже такое выражение: ночь — это царство вагуса. Когда парасимпатическая нервная система начинает преобладать над симпатической, блуждающий нерв замедляет сердечный ритм, и у людей, предрасположенных к сердечным аритмиям, это замедление может привести к остановке сердца. Но опять-таки для этого должны быть предпосылки.
— А бывает внезапная смерть без предпосылок?
— Загадочны аритмические смерти. Но в этой области уже многое прояснилось. В частности, по внезапной сердечной смерти, вызванной коронарным атеросклерозом (самой частой разновидности внезапной сердечной смерти). Там имеет место, с одной стороны, глубокая, необратимая ишемия (снижение кровоснабжения) сердечной мышцы, а с другой стороны, как это ни парадоксально, восстановление кровотока в глубоко ишемизированном миокарде. Вроде бы надо радоваться, но это возобновление кровотока провоцирует острую фибрилляцию! Приведу пример из кардиологической практики: при инфаркте миокарда одним из самых мощных терапевтических средств воздействия является тромболитическая терапия, когда вводят препараты, растворяющие тромб. Но если процесс ишемии очень распространенный и необратимый, то такая терапия может спровоцировать фибрилляцию. Когда я делал об этом доклад в Московском обществе терапевтов, то наш великий учитель академик Андрей Иванович Воробьев мне сказал: «Нам такая опасность известна. Когда мы делаем тромболитическую терапию, у нас всегда наготове стоит дефибриллятор!»
— Можете объяснить причину внезапной смерти, когда человек прыгнул жарким днем в холодную воду и погиб? Что могло произойти?
— Симпатическая нервная система, которая выбрасывает норадреналин в критических ситуациях, часто запускает механизм острого нарушения сердечного ритма. Этот выброс является триггером — пусковым механизмом для острой фибрилляции желудочков, потому что он вызывает нескоординированные сокращения сердечных клеток, из-за чего возникает электрическая нестабильность сердечной мышцы. Запас прочности у нашего организма приличный, но если есть предрасположенность и проблемы с сердцем, такие вещи чреваты.
— Один из самых распространенных посмертных диагнозов — острая сердечная недостаточность. Его ставят сплошь и рядом, даже если человек скончался, к примеру, от побоев. Такая универсальная причина смерти, на которую удобно списать что-то другое.
— Сердечная недостаточность — это одна из самых частых непосредственных (окончательных) причин смерти, но не первоначальная причина. К сожалению, имеется тенденция злоупотребления этим термином, и ставить сердечную недостаточность во главу угла, забыв о первоначальной причине, неправильно. Ведь, в конце концов, любая смерть сопровождается остановкой сердца, даже насильственная. И игнорирование первоначальной причины уводит от истины. Может быть, поэтому в последние годы появились рекомендации не употреблять термин «сердечная недостаточность» в патологоанатомических заключениях. Но когда обоснован субстрат, объясняющий это состояние, то тогда это понятие имеет полное право на существование.
— Внезапная сердечная смерть может наступить где угодно. Даже в больнице. Человек только что ходил, пришел на своих ногах и вдруг умер. Где были врачи?
— Настороженно отношусь к проблеме врачебных ошибок. Врач всегда на распутье при выборе решения. И всегда есть элемент профессионального риска. А когда внезапный уход больного из жизни приравнивают чуть ли не к злонамеренным действиям врача, это недопустимо. Ведь известно, что даже иногда возбуждаются уголовные дела. Врачебные ошибки всегда были, есть и будут, и они рассматриваются как добросовестное заблуждение врача. А уж винить врача во внезапной смерти больного совершенно несправедливо, тем более что медицина до сих пор еще не способна выявлять лиц с риском внезапной смерти из огромного контингента здоровых людей.
— По данным ВОЗ, частота внезапной сердечной смерти составляет 30 случаев в неделю на 1 миллион населения. Каждые 5 минут в мире один человек умирает внезапно! Точной статистики по внезапной сердечной смерти в нашей стране нет.
— Еще предыдущее правительство обеспокоилось искажениями статистики по причинам смертности населения. И вице-премьер Правительства Российской Федерации Татьяна Голикова одна из первых забила тревогу. Вдруг в некоторых регионах оказалось, что идет перекос показателей смертности в сторону нервных, эндокринных заболеваний и прочих, которые не являются причиной смертности в нашем традиционном восприятии, при этом оказалась занижена смертность от контролируемых причин — сердечно-сосудистых и онкологических. Когда стали выяснять, оказалось, что статистические данные были искажены в сторону улучшения выгодных показателей. В качестве примера можно привести данные патологоанатомам рекомендации, вышедшие под эгидой Минздрава РФ, о том, что в случае сочетания инфаркта миокарда и сахарного диабета надо писать основную причину сахарный диабет. В результате улучшается статистика по инфарктам, но, как следствие, резко подскочил сахарный диабет. И тут уже возникли претензии к эндокринологам. Похожая ситуация была и с пневмониями, когда для улучшения статистики рекомендовали «прятать» их в диагнозе в рубрику осложнений вместо рубрики основного заболевания. При выполнении этих рекомендаций, инициаторами которых явились органы медицинской статистики, оказалось, что общая смертность не меняется, это ведь сообщающиеся сосуды.
— Если у человека было несколько заболеваний, всегда ли можно определить, какое из них стало причиной смерти?
— Профессиональное сообщество патологоанатомов постоянно выдерживает натиск статистиков, которые диктуют нам, как писать диагноз. Но разве вопросы кодирования причин смерти должны быть в нашей компетенции? Это не наше дело. Патологоанатомический диагноз всегда развернутый, иногда на целую страницу, — перечисляет все, что мы обнаруживаем на вскрытии. Статистики любят из этой цепочки вырвать что-то одно и поставить во главу угла, а у людей преклонного возраста, как правило, букет заболеваний. К примеру, у человека инфаркт миокарда и инсульт одновременно, и то и другое заболевание конкурируют за причину смерти. Но государственная статистика учитывает только одно основное заболевание, запретив нам использовать комбинированное основное заболевание. В результате резко падает процент расхождений при сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов. Государственная статистика учитывает одно основное заболевание. В результате есть расхождения в клиническом и патологоанатомическом посмертном диагнозе. Если раньше несовпадение было приблизительно 15 процентов, сейчас — всего около 4–6 процентов. Казалось бы, надо радоваться, но это лукавая цифра, которая говорит об искажении статистики. Мало этого, фонд ОМС додумался до того, что ввел штрафные санкции за расхождение диагнозов! Общество патологоанатомов категорически выступает за отмену этих санкций. Создалась вообще парадоксальная ситуация, когда штраф за непроведение вскрытия гораздо меньше, чем штраф за расхождение диагнозов. То есть проще не вскрывать, чем вскрыть и выявить расхождение диагнозов и связанный с ним дефект оказания медицинской помощи.
— А так называемая смерть в колыбели?
— У детей иногда встречается внезапная смерть несердечного характера. Например, бывает апноэ — остановка дыхания во время сна, когда нет нервного импульса, чтобы дать сигнал диафрагме сделать вдох. Бывают еще инфекции, которые протекают скрыто.
— А можно внезапно умереть от огорчения или от радости?
— Сильный резкий эмоциональный стимул, чаще всего отрицательный, но иногда даже положительный, вызывает большой выброс в кровь норадреналина, а он оказывает аритмогенный эффект. И может развиться острый инфаркт миокарда или острая фибрилляция желудочков сердца. Избыточное количество эмоций опасно. К счастью, это редчайший случай, из разряда «один на миллион».
— Скажите, Лев Владимирович, разрыв сердца — это метафора или реальность?
— Да, сердце может разорваться, но всегда в основе лежит инфаркт миокарда. Сердце — очень мощный орган. При инфаркте миокарда мышца сердца омертвевает и разрушается. На вскрытии обнаруживаем сгусток крови сердечной сорочки, окутывающий сердце снаружи. На самом деле катастрофа, хотя и внезапная, но в ее основе лежит инфаркт, на развитие которого требуется время. Бывают ситуации, когда инфаркт переносится на ногах. Поэтому безболевые формы очень опасны. На вскрытии мы нередко обнаруживаем рубцы в сердечной мышце — следы перенесенного инфаркта.
— Порой за внезапной смертью скрывается криминал...
— Это вопрос к судебным медикам. Есть средства, которые могут имитировать сердечный приступ. Но следы отравления, как бы они ни были закамуфлированы, практически всегда можно обнаружить.
Елена Светлова
