Может ли опухоль сделать человека великим композитором? Какую художественную литературу заставляют читать больных во время операции на открытом мозге? Какие сюрпризы преподносит мозг переученных левшей?
Ответить на все эти вопросы под силу нейрохирургам. Хотя даже они признают порой правоту сельского доктора из «Формулы любви»: голова — предмет темный и изучению не поддающийся. И все же многое о головном мозге человека науке уже известно. О современных загадках «серого вещества» мы поговорили с одним из ведущих нейрохирургов России Александром ГОРОЖАНИНЫМ, заведующим 19-м отделением нейрохирургии ГКБ имени Боткина.
— Александр Вадимович, ваше отделение специализируется на хирургических вмешательствах, проводимых больным с опухолями головного мозга наиболее сложной локализации, опухолями спинного мозга и позвоночника. А какие новые методики и технические возможности сейчас есть для помощи таким пациентам?
— Можно рассказать об интраоперационном облучении, которое позволяет существенно продлить жизнь пациентам со злокачественной опухолью. В России всего несколько таких аппаратов. Один из них — благодаря главному врачу Алексею Шабунину — в нашей больнице. И на данный момент у нас накоплен самый большой в России опыт по этой методике. Облучение идет на открытом мозге сразу же после удаления опухоли. Вот на днях снова использовали аппарат во время операции. Больная уже проснулась. Хочется надеяться, что эта методика в очередной раз позволит продлить жизнь пациенту.
Мы таким образом пролечили и отследили в течение длительного времени уже 30 наших пациентов и можем говорить об увеличении продолжительности жизни. Например, больные с глиобластомой — одной из самых «злых» опухолей — живут уже 2,5 года. Традиционно же продолжительность жизни после ее удаления, включая послеоперационное облучение и химиотерапию, составляет 12–14 месяцев. Наш главврач — он блистательный хирург — использует аппарат при онкооперациях на печени. Применяют его и при раке молочной железы.
— Я слышала, сейчас, чтобы опухоль не «пряталась», ее стали подкрашивать…
— Да, флюородиагностику мы используем с 2007 года, и по ней накоплен гигантский опыт. Происходит это так: человек выпивает за два часа до операции специальный препарат, который накапливается в клетках опухоли, где очень высокий метаболизм, и они становятся в 12 раз ярче окружающих тканей. В микроскоп эти клетки видны как ярко-алое свечение на темно-фиолетовом фоне. Эта методика позволяет во время операции убрать онкоклетки полностью, до одной, не затронув здоровые ткани.
Еще одно достижение нейрохирургии последних лет — кей-холл, это называется хирургией «через замочную скважину». То есть операция проводится через маленькие, чуть больше сантиметра, отверстия. Раньше хирург должен был сделать большую трепанацию, широко развести борозду коры головного мозга или рассечь извилину… Благодаря кей-холл-хирургии подходим вплоть до миллиметра, аккуратно убираем опухоль и максимально деликатно относимся к окружающим структурам мозга.
— А что насчет операций через нос? Они тоже относятся к малотравматичным?
— Через полость носа одним из первых успешно начал оперировать хирург Кушинг еще в конце XIX века. Сейчас же тенденция к использованию доступа через нос, придаточные пазухи, очень велика: этот метод является одним из основных для хирургии опухолей гипофиза, доступа к основанию черепа. Конечно, хороший обзор через такое маленькое отверстие обеспечивают микроскопы, эндоскопы с различными углами обзора. Раньше выполняли вмешательство даже без микроскопа — это было похоже на починку телевизора топором. Сейчас все гораздо тоньше.
А с ЛОР-врачом Александром Константиновым мы получили патент на операцию через маленький разрез над бровью, через лобную пазуху. Таким образом мы убирали опухоли головного мозга и оболочек размером даже с куриное яйцо. И мы впервые в России это сделали.
Но знаете, что самое поразительное? Женщины остаются женщинами даже на больничной койке. Вот слепнут, все плохо в жизни, и при этом заявляют перед операцией: «Ну ладно, опухоль вы мне уберете, но сделайте уже мне нормальный нос, а то мой мне всю жизнь не нравился». Убираем опухоль и делаем пластику заодно.
— Есть ли у вас, если так можно выразиться, любимые операции?
— Излюбленная моя тема — это большие операции. В течение многих лет оперирую грозную патологию — артериальные аневризмы сосудов головного мозга. Это такие «мешки» из стенок мозговых сосудов, они часто рвутся, что порой приводит к смерти человека. Основная часть таких пациентов — с неправильно леченной гипертонической болезнью. В нашу больницу каждый день «с колес» поступают сложные пациенты с разрывом аневризмы. Вот девочку привезли из Люберец. Упала, ударилась головой, потеряла сознание. Думали, черепно-мозговая травма. Оказалось, разорвалась аневризма…
Вообще, главное — делать что-то новое, на месте не стоять. Но хирург не токарь и не слесарь, чтобы делать красивую работу стандартно. Хирург работает с пациентом. И здесь очень важно всегда иметь сострадание и любовь к человеку. Любое дело, чтобы оно получалось хорошо, нужно любить.
После работы, после операции хочется еще раз подойти и посмотреть пациенту в глаза. Если увидел улыбку, более осознанный взгляд — все хорошо. Причем часто знаешь, что жить ему осталось совсем мало. И задача операции — сохранить его в максимально хорошем состоянии. Приходится иногда уходить в сторону от прямых вопросов.
В Казани я оперировал и детей с опухолью головного мозга. Знаете, что такое детская нейрохирургия? Это когда разрывается сердце. И дважды на моей памяти родители отказывались от таких детей. Одного из них, которому я прооперировал злокачественную опухоль, прямо в клинике бросили родители. Многодетная семья. Мама закатила истерику, и они уехали, от ребенка отказались. А он каждый день встречал меня у лифта, когда я приходил на работу…
— Больные с какими заболеваниями сейчас поступают к вам в отделение?
— Много опухолей. За прошлый год в нашем отделении было 317 пациентов с опухолью головного мозга разного происхождения. Практически каждый день идет операция по удалению таких опухолей. За 2017 год я сделал порядка 210 операций. В отделении прооперировано порядка 600 больных с патологий позвоночника: грыжи диска, переломы… Поменьше прооперировано аневризм, но тоже много.
Можно сказать, что больше стало опухолей головного мозга. Но необходимо учитывать, что мы берем пациентов, которым отказывают в других больницах. Поэтому патология становится более сложной. Также приток связан с тем, что помощь получить может не только москвич, но и любой россиянин. Боткинская больница — самая большая в России, и здесь представлены все хирургические специальности. Ее особенность — помогать даже в самой безнадежной ситуации.
Таинственный мозг левшей и «музыкальная» опухоль
— А правда, что во время операции вы будите пациента и заставляете выполнять задания — например, пересказывать текст?
— Хирургия с пробуждением действительно практикуется. И тут крайне важна работа анестезиолога — чтобы он разбудил пациента, а потом снова усыпил. При бодрствовании пересказывают небольшие предложения, отвечают на вопросы… Хирургу нужно оттестировать речевую моторику и понимание. А присутствующий нейропсихолог оценивает нюансы речевых нарушений. Методика позволяет также оценить нейропсихологические функции. И побороться за речь, за произношение и понимание слов. Но обычно весь процесс бодрствования длится не больше минуты.
— Какие особенности при оперировании левшей?
— Часто хирург отказывает больному в операции, видя, что опухоль располагается в левом полушарии мозга. Ведь он думает, что человек правша, — следовательно, там располагается центр речи, и после хирургического вмешательства пациент не будет говорить и понимать. На деле же часто оказывается, что человек — скрытый или переученный левша или амбидекстер. Поэтому опухоль можно убрать с минимальным неврологическим дефицитом. Я и сам переученный левша. Пользуюсь двумя руками — новым операционным сестрам сначала тяжело подстроиться. Перед операциями мы обязательно проверяем пациентов. Также делаем функциональную МРТ, где при выполнении определенных заданий расположение центров проявляется на томограмме в виде ярких пятен.
— Могут ли из-за опухоли открыться какие-нибудь способности, таланты?..
— Помню такого пациента с доброкачественной, очень большой опухолью в правом полушарии. Это был известнейший татарский композитор. Оперировал его в Казани, где я в то время заведовал отделением нейрохирургии республиканской больницы. Опухоль давила на лобные и височные доли головного мозга. Удалось спасти человека. И вот прихожу я к нему в палату радостный — и неожиданно вижу совершенно изможденный и несчастный взгляд. И впервые в жизни слышу упрек. «Зачем ты меня спас?! — сказал он мне. — Я после операции перестал слышать музыку. Жизнь потеряла для меня смысл…» Оказалось, из-за раздражения определенных структур мозга человек слышал музыку — это как вариант эпилептического припадка. Опухоль медленно росла, рост ее растянулся на уйму лет. И все это время человек записывал то, что слышал в голове, он даже не фантазировал…
— Вы консультируете ведущие столичные больницы по сложным случаям, выступаете с вашей командой врачей на различных симпозиумах и конгрессах, получаете награды и дипломы — как, например, за работу о нейрохирургическом лечении больных с обширным ишемическим инсультом. Неужели ни разу вас не пытались переманить за рубеж?
— И не один раз. Были очень заманчивые предложения. Но вы знаете, первое стихотворение, которое я читал своим детям, когда они едва научились ходить, и которое мне читала моя мама в детстве, — «Бородино». Еще я очень люблю песню «С чего начинается Родина» из фильма «Щит и меч»… Я патриот. Выступаешь, бывало, на симпозиумах — и хочется показать им: мол, знай русских!
Родственники больных кричат мне: «Да вы садист!»
— Вы говорите больным о диагнозе, если он смертельный?
— В 1991 году в Великобритании я общался с нейрохирургом, и мы обсуждали вопрос: говорить ли диагноз пациенту? В итоге он повез меня в гости к женщине с раком матки с метастазами, которой жить осталось пару месяцев. И на вопрос: «Как бы ты отнеслась, если бы тебе не сказали диагноз?» — она ответила: «Я бы прокляла того врача! Ведь за это время я успела оформить опекунство для подруги на своего 5-летнего ребенка, хожу в собор и готовлюсь уходить из жизни…» Очень важно быть предельно честным с больным. Но приходится каждый день сталкиваться с тем, что родственники выхватывают инициативу и кричат: «Да вы садист!» Конечно, очень много зависит от того, верующий человек или нет. Самое ужасное — внезапная смерть, когда человек не может подготовиться. Вот это наказание.
И отношение пациента к своей болезни, к себе тоже очень много значит. Неоднократно случалось: человек приходит уже после множества инстанций, врачей. И опухоль в голове — уже неоперабельная. А он говорит: «Доктор, мне все отказали, но у меня есть желание жить, не хочу сдаваться, по натуре я — боец. Но мне никто не дает шанса на победу. Если ты сделаешь операцию, я постараюсь тебя не подвести…» И видишь, что своими руками можешь человека убить. Но вот эти больные очень часто поправляются. Бывает, когда при злокачественных опухолях человек не сетует на свою судьбу, на Бога, не задает вопросов, а, не расслабляясь, смиренно переносит испытания. И происходят чудеса исцеления! А в другом случае приходит пессимист. И опухоль вроде не является угрозой для жизни, и на поверхности расположена, и операция — «конфетка». А человек погибает. Поэтому слово «гарантия» недопустимо. Если врач так говорит, он лжет. Если человек в малом солгал — он предаст в других ситуациях. Ни один врач не может гарантировать, что он вылечит. Гарантия — это вариант психотерапии для пациента.
— А вы как пришли в нейрохирургию?
— Мне на глаза попался журнал «Наука и жизнь», где была статья великого нейрохирурга Канделя, о котором Высоцкий пел: «Он хирург, и даже нейро»… В ней говорилось, что можно с помощью охлажденной азотом иглы вылечить психические заболевания. На меня это произвело очень большое впечатление.
— Вам бывает страшно, когда стоите у операционного стола?
— Переживаешь, когда клипируешь только что разорвавшуюся аневризму. Перед наложением клипсы твое сердце трепыхается как перепелка. Одно неловкое движение — тромб с места разрыва сорвется, фонтан крови в потолок, и человек может за секунду погибнуть.
Те люди, которых я не спас, приходят ко мне во сне. В голове крутится: «Да лучше бы я подох…» Бесконечно пытаешься анализировать свои действия. Это доводит до исступления. Есть люди, которые считают врача Богом, что он в состоянии все сделать, всех излечить. И самое главное — отменить смерть.
Пройдя через смерти пациентов, хочется оставить работу. К сожалению, есть хирурги, которые уходят из профессии, увлекшись алкоголем. Другие начинают усиленно заниматься научной работой. Ну и еще один вариант — когда человек глубоко анализирует причинно-следственные связи и возвращается к своим истокам, к вере.
— В свое время была популярна книга доктора Моуди, который приводил рассказы своих пациентов, переживших клиническую смерть. А вам случалось слышать что-либо подобное от пациентов?
— Конечно. Как и любому хирургу. И не только тоннель, который видит человек уходящий. Много вещей… Это сложно все передать, это всегда вызывало шок. Многие, правда, потом забывали, что говорили. Но часто человек, выдержав такие испытания, становится совершенно другим. Для него на первый план выходят другие ценности, высокая духовная жизнь. Поэтому хирург, который занимается такими сложными операциями — между жизнью и смертью, с такими сложными больными, — он, конечно, и сам переосмысливает жизнь.
— А вы в какой момент пришли к Богу?
— Как Фома неверующий. Эмпирически. На основании рассказов пациентов. А затем — на основании своего опыта.
Ко всему надо относиться серьезно. Хирург, который не обладает высокой нравственностью, — это опасный человек. И нужно помнить, что ничего случайного не бывает. Вот как раз пример вспомнил. Женщина, участковый врач-педиатр, очень просила прооперировать ее пожилую маму. У той — аденома гипофиза, большая опухоль сдавливала нерв, и надвигалась слепота. Я отказываюсь — слишком много рисков: пожилой возраст, много сопутствующих заболеваний… Она продолжала настаивать — в итоге уговорила и меня, и свою маму. А та после операции умерла от остановки сердца. Через полгода эта женщина пришла и показала тетрадку с записью расходов на похороны. Потом показала сумму, которую ее мама положила на банковскую книжку, уходя на операцию. Суммы совпали до копейки. Человек все чувствует, и важно слышать голос Бога в этой суете…
— Вы стали лучшим врачом-нейрохирургом Москвы по отзывам пациентов в 2016 году. И очень много пациентов называют вас врачом от Бога. А вы как понимаете это выражение?
— Человек должен жить в Господе Боге. Пытаться выполнять все его заповеди, постоянно молиться и пытаться людям помочь. Надо жить с совестью. Знаете, как это слово расшифровывается? Совместная весть Господа Бога и человека… Тогда врач становится источником добра. Когда меня дети спрашивали, кем стать, я ответил: выбор простой — надо как можно больше приносить людям пользы. А элементарная польза человеку — попытаться побороться за его здоровье. Старший сын также выбрал медицину: он аспирант института имени Н.Н.Бурденко, пишет диссертацию. Я им очень горжусь. Дочь заканчивает мединститут.
— В этом году — 30 лет вашей жизни в нейрохирургии. А что сейчас у вас есть, чего не было в молодости?
— Вера. Более чуткое понимание смысла жизни. Это первостепенно. Тело наше — это домик, в котором живет душа. И в течение жизни мы должны пройти испытания, чтобы почистить нашу душу. И нести при этом свет и добро окружающим людям. Самое главное — подводить итоги по духовному восхождению.
Ну и, конечно, полный восторг, что у меня трое детей, что они выросли интересными, порядочными людьми. Большая заслуга в этом моей жены — она очень мудрый и терпеливый человек. И, конечно, я счастлив, что со мной — мама. В прошлом году ей исполнилось 80 лет. Мама как конструктор участвовала в разработке первого отечественного аппарата искусственной вентиляции легких во время наркоза. Она инженер первого аппарата и была на его апробации много лет назад в Боткинской больнице. Также делала газоанализатор крови. Папа был физиком Казанской академии наук. Все мое детство и юность прошли в окружении больших компаний ученых, поэтов, писателей, которые перемещались из академии в нашу однокомнатную квартиру… В этой среде я вырос.
Однажды я своему духовнику пожелал на Новый год счастья. А он мне ответил: каждый человек счастлив с первых секунд нахождения на этом белом свете. Надо идти по жизни с открытым сердцем, с чувством счастья. И тогда будет легко жить.
СПРАВКА "МК"
Александр Горожанин — заведующий 19-м отделением нейрохирургии Боткинской больницы. Врач-нейрохирург высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии Российской академии непрерывного профессионального образования. С 1994 года является врачом отделения нейрохирургии ГКБ им. С.П.Боткина ДЗ Москвы. Выполняет широкий спектр хирургических вмешательств по поводу всех нейроонкозаболеваний, включая высокотехнологические вмешательства наиболее сложной локализации. Владеет микрохирургической техникой и методикой эндоскопических вмешательств, методами навигации, методикой флюороскопии с помощью наиболее современного микроскопа.
