Cиндром жестокого обращения с женщиной; в некоторых культурах - поведенческий образец физического и психологического насилия, постоянно осуществляемого мужчиной над женщиной, что имеет этическую мотивацию. (Англо-русский социологический энциклопедический словарь).
Синдром жестокого обращения развивается вследствие телесного или психологического насилия.
Несмотря на то, что домашнему насилию подвергаются до 10% женщин (самая высокая из приводившихся в исследованиях цифр), о таком насилии часто умалчивают. Женщины, хронически подвергающиеся насилию со стороны партнера, если попадают к врачу, то, как правило, предъявляют очень неопределенные жалобы - например, на головную боль, бессонницу или боли в животе: они никак не связывают насилие, которому подвергаются в семье, и то, что их приводит к врачам. Для врача зачастую единственная возможность докопаться до истины – осторожно, в миролюбивой манере, пытаться задавать открытые, ни к чему не обязывающие и никого не «выводящие на чистую воду» вопросы.
Большинство женщин продолжают жить со своими мужьями-насильниками потому, что боятся их. Следовательно, для успеха лечения принципиально важны следующие два момента: сможет ли женщина прекратить любые отношения с партнером (мужем), и получит ли она помощь психолога, чтобы заново научиться самоуважению и новому отношению к себе.
Как ни странно, насилие - во всех его видах: от словесных угроз до убийств - чаще всего проявляется именно внутри семей. По данным специальных исследований, 50% людей испытывали -насилие в семьях.1 От 20% до 50% всех убийств в США происходят внутри семей. Кроме того, родительский дом зачастую оказывается «школой» насилия: многие люди, ставшие свидетелями насилия в родительских отношениях, когда были детьми, став взрослыми, воспроизводят подобные отношения со своими партнерами.1 И тем не менее, семейное насилие редко становится предметом внимания посторонних людей, включая врачей.
Данная статья посвящена одному из компонентов семейного насилия – жестокому отношению к женщине, и рассматривает его в связи с другим компонентом - жестоким обращением с детьми.
Синдром жестокого обращения с женщиной встречается с частотой от 1.15/1000 в Великобритании в 1975 году2 до 1/10 в Канаде в 1982 году. Заметные колебания частоты встречаемости объясняется географическими различиями, различиями в определениях и различиями в диагностических критериях синдрома жестокого обращения; а также влиянием различия экономического фона в странах на уровень насилия в семьях. В исследованиях было отчетливо показано, что увеличение всех форм насилия в семьях может быть связано с ухудшением экономической обстановки, рецессией; высказывалось предположение, что люди, оставшиеся без работы, склонны вымещать накопленное раздражение на членах своих семей.
Определение синдрома жестокого обращения с женщиной гласит: это комплекс симптомов, развивающийся у женщины, после того, как она получает намеренные и повторные (больше чем три раза) доказанные телесные повреждения от своего партнера (мужа); минимальное повреждение – синяки или ушибы.4 Однако подобное определение абсолютно не охватывает всех случаев рассматриваемого синдрома, поскольку физическое насилие может не оставить после себя ни синяков, ни ушибов; а психологическое насилие в нем не учитывается вообще. У женщин, которые подверглись как физическому, так и психологическому насилию, воспоминания о последнем длительное время оказываются более живыми и болезненными, чем о насилии физическом.5 Поэтому синдром должен быть определен как комплекс симптомов, развивающихся вследствие как физического (включая сексуальное), так и психологического насилия в отношении женщины со стороны ее партнера (мужа). Партнер (муж) здесь - любой мужчина, с которым женщина имеет интимные отношения.
Кажется, есть три различные фазы насилия в отношениях: та, в которой нарастает напряженность ; та, в которой эта напряженность взрывается в форме насилия в семье; и, наконец, та, в которой напряженности внутри семьи больше нет, и в ней как бы восстанавливается былое благоденствие. В последней фазе муж часто предстает добрым, любящим, заботливым и полным раскаяния. Это примирение после насилия часто дает женщине надежду, что ее муж в конце концов изменится, и это укрепляет ее в решении продолжать отношения. Именно поэтому такие женщины часто не придают большого значения эпизодам открытой агрессии партнера в свой адрес, даже если эпизоды учащаются, а само насилие усиливается.
Проблему обнаружения синдрома усиливает то обстоятельство, что женщины-жертвы жестокого обращения обычно приходят к врачу либо к концу первой, либо во время последней фазы этого "цикла насилия".
Закон и жестокое обращение с женщинами. Историческая справка
Жестокое обращение с женами было юридически и социально санкционировано на протяжении всей истории. Слово "семья" (“family”) происходит от латинского familia, которое в романской культуре означало группу рабов, принадлежащих одному хозяину.6 Уже в 753 до н.э. состоящие в браке женщины расценивались как «необходимое и неотделимое имущество их мужей».2 Позже общим английским законодательством мужьям открыто давалось право наказывать своих жен по собственному усмотрению. В 1763 году в "Комментариях к английским законам" Уильям Блэкстон разъяснял: "Поскольку именно он отвечает за ее недостойное поведение, выглядит разумным доверить ему власть регулировать ее поведение внутрисемейными наказаниями ".2
В 1824 году право мужа ударить жену было легализовано и в Соединенных Штатах, однако с таким ограничением: "он должен использовать «регулятор» (switcher) размера не большего, чем его большой палец".7 Этот закон, однако, был отменен в 1874 году, когда суд Северной Каролины постановил, что "муж не имеет никакого права наказывать свою жену ни при каких обстоятельствах".7 К сожалению, суды квалифицировали это решение так: "Если какие-либо телесные повреждения не наносились постоянно, а также если муж не выказывал преступного намерения, жестокости или опасного насилия, - над делом лучше "опустить занавес", чтобы не привлекать пристального общественного внимания, и оставить стороны один на один, чтобы они могли забыть и простить".7 В 1969 году 20% американцев одобрили возможность дать жене пощечину.8Удивительно, что этот показатель увеличивался с ростом уровня доходов и образования (например, до 25% среди лиц с высшим образованием).8<
В настоящее время во всех цивилизованных странах физическое насилие над женщиной однозначно расценивается как нападение, однако, как показывает практика, не спешат выдвигать обвинения сами женщины. Из тех жертв насилия, которые остались в Доме - Убежище (Interval House – приют для женщин, подвергшихся насилию, и их детей) в Саскатуне (Saskatoon) в 1981-82 годах только 15%, добились обвинения своих мужей, или запрещения в судебном порядке преследования или каких-либо отношений с их стороны.5 Аналогичным образом суды весьма неохотно осуждают насильников: доказательства насилия часто оказываются косвенными. В большинстве канадских городов уголовное дело не может быть возбуждено, если блюстители порядка не засвидетельствовали нападения насильника на жертву.
Психологический портрет насильника
Употребление алкоголя. Во всех исследованиях синдрома жестокого обращения с женщиной была отмечена взаимосвязь между употреблением алкоголя и семейным насилием. Употребление алкоголя предшествовало насилию в 93% случаев в одном исследовании, и в 60% случаев, зарегистрированных в Доме - Убежище.5 Действительно, домашний насильник может употреблять алкоголь, чтобы в состоянии алкогольного опьянения совершить насилие,9 пытаясь таким образом отрицать свое агрессивное поведение или обеспечить себе оправдание.
Росли в атмосфере насилия. Мужья-насильники, так же как и жены – жертвы жестокого обращения, когда были детьми, вероятнее всего, сами росли в агрессивной среде.1 Таким образом, женщина может сочувствовать своему мужу из-за его тяжелого детства, полного лишений и жестокого обращения (которые она и сама очень хорошо помнит из истории своей семьи), и часто остается с ним по этой причине.
Колебания настроения. В то время, когда они не агрессивны, насильники весьма искренни, полны раскаяния и стремятся быть внимательными и заботливыми – именно так описывают мужей жены-жертвы насилия.10Тем не менее, недолговечность этой идиллии постоянно подтверждается публикуемыми то здесь, то там сообщениями о суицидальном или психотическом поведении мужа, когда жена заговаривает о возможном расторжении отношений.10 В подобных случаях брак для женщины рискует превратиться в пожизненное тюремное заключение.
Патологическая ревность. В одном исследовании у 57 из 60 мужчин, которые жестоко обращались со своими женами, отмечалась патологическая ревность.10 Многие из них запрещали женам работать, а другие пытались сделать так, чтобы жены работали в одном месте с ними, чтобы таким образом контролировать их активность и отношения с друзьями. Подобное необычайно собственническое отношение также отмечалось и в другом исследовании, где 66% мужей либо напрямую обвиняли своих жен в неверности, либо следили за ними.11
Насилие в отношении детей в семье. Во многих случаях синдрома жестокого обращения с женщиной в семьях есть дети, также, в свою очередь, подвергающиеся жестокому обращению; это оказалось верным в 54% случаев в одном исследовании,12 и в 25% случаев в другом.5 Таким образом, во всех случаях синдрома жестокого обращения с женщиной, необходимо тщательно обследовать семьи и на предмет возможного жестокого обращения с детьми.
Психологический портрет жертвы жестокого обращения
Рано покинула родительский дом. В большинстве случаев синдрома жестокого обращения с женщиной, женщины уехали из дома в раннем возрасте, чтобы избежать жестоких, ревнивых и соблазняющих отцов, жизнь с которыми походила на тюрьму.10 Брак в подростковом возрасте, часто без «периода ухаживаний»,12 являлся обычным средством спасения. Многие женщины позже решали оставить своих мужей, но через некоторое время, как правило, возвращались. Причиной этому оказывались экономическая и эмоциональная зависимость от мужей и зависимость от отношений, связанных с насилием. Если же они все-таки завершали отношения и начинали новые, то, с высокой долей вероятности, выбирали себе в партнеры другого насильника, в прямом соответствии с теорией "выбора однотипных партнеров". 12
Типичная реакция на насилие. В своем исследовании 60 случаев синдрома жестокого обращения с женщиной Hilberman и Munson10 обнаружили, что женщины имели одну и ту же психологическую реакцию на насилие. Она почти всегда была представлена возбуждением и тревогой, граничащей с паникой, из-за ощущения угрожающей неминуемой гибели. Таким образом даже любой символический или фактический знак потенциальной опасности вызывал бурную реакцию, возбуждение, ажитацию, крик и слезы. Такие женщины постоянно были насторожены, и просто не способны к отдыху или сну. Если сон все-таки наступал, он сопровождался кошмарами, связанными с насилием и опасностью.
Борьба в фантазиях и бессилие в реальности. В своих снах женщины активно защищали себя; однако, наяву они оставались пассивными и неспособными что-либо сделать. Они чувствовали себя истощенными, изнуренными, оцепенелыми; и не чувствовали в себе никаких сил на что-то, кроме минимума домашних дел или заботы о своих детях. В отношении своей жизни они испытывали всепроникающие чувства безнадежности и отчаяния. Они видели себя некомпетентными, недостойными и непривлекательными, постоянно испытывали вину и стыд. Они считали , что заслужили насилие по отношению к себе, они не видели других вариантов, и чувствовали себя бессильными произвести какие-либо изменения. Таким образом цикл "выученной беспомощности" замыкался.
Использование психотропных лекарств среди жен – жертв жестокого обращения – обычное дело. В одном исследовании было найдено, что 71% женщин принимали антидепрессанты или транквилизаторы, 46% женщин искали встречи с психиатром, а 42% совершили попытку самоубийства или нанесли себе повреждения.13
>Несмотря на то, что эти исследования доказывают, что типаж жены – жертвы насилия действительно существует, такое стереотипирование на самом деле опасно. Мы можем чувствовать, что, если пациентка не отвечает этим характеристикам, она, вероятно, не жертва насилия. Однако, в то время как мы должны понимать, что эти характеристики указывают на высокий риск синдрома жестокого обращения с женщиной, мы не должны упускать из виду тот факт, что жестокое обращение с женами присутствует во всех социально-экономических слоях общества. Теоретически каждая женщина - потенциальный кандидат.
Диагноз
Как показывает практика, врачи общего профиля не умеют хорошо диагностировать синдром жестокого обращения с женщиной. Из 60 случаев этого синдрома в медицинской клинике общего профиля сведения о семейном насилии были известны лечащему врачу лишь в 4 случаях,10 хотя большинство этих женщин и их детей длительно получали там медицинскую помощь. В Доме - Убежище в 1981-82 годах только 3 из 129 женщин были направлены туда врачами. Столько же женщин прибыли в Дом по совету водителей такси.5
Неспособность диагностировать вышеуказанный синдром может быть связана с тем, что жалобы, предъявляемые клиницисту, не могут однозначно указать на синдром жестокого обращения. Эти жалобы обычно представлены соматическими или конверсионными симптомами, а также психофизиологическими реакциями. Самые частые жалобы женщин - головная боль, бессонница, чувство удушья, гипервентиляция, боли в животе, боль в груди, боли в тазовой области и боль в пояснице. Также могут присутствовать невротические симптомы, тревога, депрессия, суицидоопасное поведение, злоупотребление медикаментозными препаратами или наоборот - отказ от лечения.14
Большинство врачей реагирует на сведения о межличностном насилие отсутствием интереса, обвинениями или недоверием. Они, как правило, подгоняют пациентку под какой-либо известный им шаблон, параллельно обвиняя ее в том, что она сама провоцирует насилие в отношении себя. Даже если врач заподозрил возможность насилия в семье, он часто считает невозможным непосредственно расспросить об этом пациентку, потому что ответы могут быть настолько ошеломляющими, что способны полностью выбить врача из колеи, заставляя его пребывать в столь же мучительном или беспомощном состоянии, в каком пребывает и сам пациент. Некоторые клиницисты, возможно, в прошлом также были свидетелями насилия в своих семьях - как жертва, или как родственник жертвы.14
Основная роль врача заключается в выявлении синдрома. Обычно это возможно только прямыми, безопасными открытыми вопросами, например: «По каким вопросам вы с супругом конфликтуете?», или «Как Ваш супруг выражает злость?». Проблему часто можно обнаружить, наблюдая за невербальными реакциями – такими как заминки в разговоре, отвод глаз; эти реакции могут быть столь же информативны, как и вербальный ответ. Вэтом месте врач должен задавать более конкретные вопросы, например: «Ваш муж бил Вас?», «Когда в последний раз это случилось?», «Как часто это происходит?» и «Каким образом это происходит?» У пациентки также необходимо узнать, подвергались ли ее дети жестокому обращению.
Включение безопасных вопросов в структуру обычного врачебного расспроса существенно увеличит выявляемость синдрома жестокого обращения. Как только диагноз поставлен, пациентке необходимо настоятельно рекомендовать проживание в доме - убежище или в специальном приюте. Однако, не всегда легко убедить пациентку изменить свою жизнь. Я часто рекомендую пациенткам и их детям переехать в Дом - Убежище, а также участвую в их подготовке к переезду туда. Если кто-то был согласен, однако не переехал, я получаю из Дома-Убежища специальное уведомление, и тогда снова взываю пациентку на прием. Я часто расстраиваюсь, когда пациентка говорит: "Ну, я об этом подумаю", - или: "Я думаю, что у нас в конце концов все наладится", - или: "Я дам ему еще один шанс". В этом случае я могу только заверить пациентку, что я заинтересован в ее благополучии, и готов обсуждать с ней ее проблему в любое время.
Лечение
Теоретически, целью лечения синдрома жестокого обращения является прекращение насилия, а вовсе не супружеских отношений. На практике, однако, муж обычно не воспринимает свое поведение как проблему, требующую вмешательства, а его жена, избегая нового насилия, ничего ему не говорит ни о каких вмешательствах специалистов. Поэтому чрезвычайно важно переместить женщину и ее детей из дома в безопасную среду. Сочетание продолжающихся угроз и насилия со стороны мужа и отсутствие безопасных условий однозначно идентифицируется как средство блокирования каких-либо действий жертвы. Женщины – жертвы жестокого обращения приводят много доводов и логических обоснований для того, чтобы остаться дома, но у всех этих доводов есть один общий корень: страх. Этот страх останавливает их, потому что он полностью контролирует их действия, их решения и их жизни.7
Когда женщина приезжает в Дом - Убежище, мы сначала, просим ее обратить внимание на то, что она и ее дети в безопасности. Без этого страх делает дальнейшую коммуникацию и личностный рост невозможными. Второй шаг заключается в том, что мы рассказываем женщине о синдроме жестокого обращения. В процессе образовательных сессий она наконец-то начинает понимать, что она не одинока, и что проблема в ее супруге, а не в ней. Мы стараемся воссоздать ее уверенность в себе, сосредотачиваемся на развитии у нее новой самооценки, постепенный рост из "жертвы" и "неудачницы" в компетентного, самостоятельного человека.15 Женщина в итоге должна научиться самостоятельно планировать собственные действия, принимать на себя ответственность за них, а также рассматривать себя как способного к независимому действию человека. Как только эта стадия пройдена, женщина обычно готова вернуться в общество. Ей будет предоставлена помощь в поиске жилья и работы и, при необходимости, в социальной реабилитации ее и ее семьи.
Женщины – жертвы жестокого обращения становятся намного более успешными, когда победят свою беспомощность после того, как они покидают своих мужей, - чем тогда, когда они остаются в семьях и продолжают пытаться изменить отношения.16 Проблемы мужа - такие как алкоголизм - нужно лечить, но его способ выражения гнева трудно изменить. Практика «консультирования пар, решивших остаться вместе» показывает весьма скромные успехи.16
Клинический случай
>23-летняя дипломированная медицинская сестра в течение 6 месяцев жаловалась на спазмы в животе и боли в тазовой области. Поскольку физикальные и стандартные лабораторные исследования не обнаружили никаких отклонений, было выполнен ряд углубленных анализов, что включало радиологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря, а также УЗИ органов малого таза. И снова никаких отклонений выявлено не было. Врачи были вынуждены поставить синдромальный диагноз спастического колита.
В течение последующих нескольких месяцев, несмотря на лечение, ничего не менялось: пациентка продолжала испытывать частые приступы острой боли в животе. Тогда, наконец, ей задали вопрос об отношениях с мужем. В ответ она задрожала всем телом и стала рыдать. Она рассказала, что ее муж - это "Доктор Джекил и мистер Хайд" в одном теле. О том, что все было хорошо ровно до того момента, когда они поженились. После свадьбы он начал ее бить. Первые побои он нанес ей прмо во время медового месяца. Кстати, пациентка вспомнила, что в единственных более или менее длительных отношениях, которые у нее были до брака, партнер тоже избивал ее.
Муж наносил побои все чаще, и вместе с этим учащались приступы острой боли в животе. Я посоветовал ей обратиться за помощью в Дом - Убежище, но она отказалась, сказав, что все еще любит своего мужа и не хочет оставлять его. Состояние пациентки ухудшалось. Спустя три месяца у нее возникли довольно странные неврологические симптомы, включавшие парестезии, паралич, обмороки и головные боли. Полное неврологическое обследование, включавшее ЭЭГ и МРТ, показало норму. Ее симптомы были расценены как истерическая конверсионная реакция.
К моменту написания этого материала она уже была практически нетрудоспособна и имела регулярные приступы вышеописанных симптомов. Она все еще отказывалась обратиться за помощью в Дом – Убежище.
Комментарии
Для врача этот случай иллюстрирует ряд важных особенностей, касающихся синдрома жестокого обращения с женщиной. Самый главное – это то, что, прежде чем ожидать ответа на свой вопрос, надо этот вопрос задать. Эту пациентку никто не спросил о ее отношениях с мужем, что было бы разумно сделать в рамках обычного расспроса. Таким образом постановка диагноза была отсрочена на несколько месяцев. В качестве проявлений рассматриваемого синдрома жалобы на неопределенные боли в животе по частоте уступают, вероятно, только головной боли.14 Большинство пациенток успевают несколько раз посетить своего лечащего врача, прежде чем будет обнаружена причина проблемы - если она вообще будет обнаружена. Кроме того, прогрессирование симптоматики до более сложных психологических феноменов – например, таких как возникновение конверсий – очень распространено и является характерным признаком синдрома жестокого обращения с женщиной.
Описание мужа как "Доктора Джекила и мистера Хайда" вполне обосновано.17 Пациентка никогда не обратилась бы за помощью к друзьям или в агентство, так как чувствовала, что ей никто не поверит. Действительно, женщины-жертвы жестокого обращения редко ищут помощи, потому что не верят в ее эффективность.17 Предыдущий партнер этой пациентки также обращался с ней крайне жестоко, демонстрируя таким образом справедливость теории выбора однотипных партнеров.12
Заключение
1. Синдром жестокого обращения с женщиной встречается значительно чаще, чем диагностируется. Его распространенность может достигать 10%, как, например, в Канаде в 1982 году.
2. Во время экономических кризисов частота случаев синдрома возрастает.
3. Синдром обычно не диагностируется , потому что врачи не задают пациенткам правильные вопросы. Безопасные открытые вопросы должны стать частью любой обычной врачебно-диагностической беседы.
4. Лечение, как правило, малоэффективно, если пациентка решает оставаться со своим мужем и дальше. Самый успешный подход к лечению предписывает пациентке воспользоваться услугами дома-убежища с целью изменения отношения к себе и обретению самоуважения.
Автор: Richard W. Swanson
