В прошлую пятницу без десяти семь я уже стояла в приличного размера очереди на запись к невропатологу в фойе детской поликлиники. Как рядовой гражданин России, я жду от нового Закона об основах охраны здоровья ликвидации этой очереди, возможности отвести ребенка к хорошему врачу, записавшись по телефону. Я хочу прийти к назначенному времени и попасть в кабинет без многочасового сидения в коридоре. Этот коридор — символ современной российской медицины. Корень зла, проросший и перечеркнувший все позитивные изменения, научные и лечебные достижения.
Как работник многострадального здравоохранения, я понимаю, что от принятия нового закона ситуация в одночасье не рассосется. Пройдут годы, а мы все еще будем сидеть перед кабинетами. Вообще, я человек, склонный надеяться на лучшее, но издевательства, которые претерпела организация здравоохранения в последнее время, уводят меня все глубже в дебри пессимизма. Возможно, там, в высоких кабинетах, где лучшие умы без устали трудятся над директивами и циркулярами, ситуация видится в иных, более светлых, красках. Но я-то копошусь в самом низу, в больничных коридорах и палатах. И здесь у нас не все гладко.
Не то, что обсуждали
Конечно, сейчас не советское время. Интернет, "Народный фронт" и тому подобное. Бурное обсуждение. Странный, местами доходящий до абсурда закон об образовании уже запороли таким образом. Но кто-то ведь его до этого придумал! Чем же лучше здоровье граждан? Леонид Михайлович Рошаль, пользуясь своим авторитетом, настойчиво просит или нижайше рекомендует не принимать закон в таком виде. Интернет-сообщество кипит, бурно обсуждается каждая статья. По сути, все мы в едином порыве занимаемся выискиванием "блох". Борьба за мелочи в формулировках дает ощущение причастности к законотворчеству. Но я уже почти не верю. Все эти интернет-движения, сообщества, сети, фронты и форумы не имеют никакой реальной силы. Нет механизма, способного изменить суть, а не подкорректировать мелкие детали.
В проекте закона, например, специально прописано, что профессиональные общественные организации будут принимать участие в формировании тарифов и стандартов. Я знакома лично с несколькими людьми, непосредственно участвовавшими в разработке медицинских стандартов. Они, мягко говоря, не вполне довольны тем, что получилось на выходе. Не то, что обсуждали. В правах медицинских организаций указано, что они могут и должны участвовать в разработке и утверждении структуры, штатов, системы оплаты труда. Участвовать можно, но изменить вряд ли получится. Вообще, трудно себе представить, что лечебно-профилактическое учреждение вдруг начнет требовать в департаменте дополнительные ставки врачей или медсестер. Кто их даст и чем обеспечит? В конфликте здравого смысла и бюрократического аппарата всегда побеждает последний. Любое дельное предложение, миновав анфиладу чиновничьих кабинетов, теряет свой первоначальный смысл. Новый законопроект не содержит даже намека на сокращение армии медицинских управленцев.
В угоду взволнованному обывателю и неравнодушному медработнику всех мелких "блошек" перед принятием закона в окончательном варианте, конечно, повыведут. Но общие положения глобально уже не изменятся. А глобально, на мой взгляд, в проекте закона вообще отсутствует какая-либо концепция охраны здоровья граждан. Не складывается впечатление о целостной картине здравоохранения, направлениях развития. И это не только мое, сдобренное пессимизмом, впечатление. Несмотря на то что закон впервые дает определение таким универсальным понятиям, как врач, пациент, здоровье (не будем вдаваться подробно в формулировки), пытается объять необъятное, включая главы о клонировании человека, народной медицине, об обучении медицинских кадров и информационных носителях, нет уверенности в том, что авторы видят картину в целом. Вроде бы на первом месте теперь профилактика, но каким образом конкретно она будет претворена в жизнь, никто не скажет. Разрыв между потоком слов — "желаемым" и реалиями медицины — "действительным", к сожалению, не сократился.
Жизнь формулировок
Проект не учитывает кадровых проблем, не видит гибели сельской медицины. Не отражена, на мой взгляд, чья-либо ответственность за претворение статей закона в жизнь. Я не увидела реальных механизмов контроля качества. Возможно, мне просто не хватает ума распознать за формулировками нечто человеческое, существующее на самом деле? "В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают целевые значения критериев качества и доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи". Можно перечитывать и перечитывать, но смысл каждый раз ускользает.
Непонятно, что с качеством и как его контролировать. По койко-дню, по субъективному настроению пациентов? Молодой врач у постели больного неосторожно размышляет вслух о причинах его недомоганий. Рекомендует сделать магнитно-резонансную томографию, которая, к сожалению, платная. Платить надо в кассу МРТ. Точный диагноз пока не установлен, врач беспокоится и настоятельно советует провести дообследование. На эти благие порывы пациент отвечает немедленной жалобой в самые высокие инстанции. Содержание жалобы стандартно: некомпетентные коновалы, не могут разобраться в диагнозе, а денег требуют. По каким критериям в данном случае можно оценить работу терапевта? Возможны ли вообще для медицины в России какие-либо механизмы контроля? Нет в проекте, на мой взгляд, ответов на эти важнейшие вопросы.
Источники и составные части
С другой стороны, проект закона, безусловно, затрагивает множество сфер, о которых в предыдущем документе даже не упоминалось. Информированное согласие для пациента, например. Народная медицина и целительство. Этот раздел меня просто озадачил одними только определениями. Правом заниматься народной медициной обладает любой гражданин, получивший диплом, выданный органом исполнительной власти. Я почему-то уверена, что здравоохранение — это все-таки взаимодействие врача и больного плюс соответствующие механизмы, их соединяющие. А врач — только тот, кто получил диплом не от исполнительной власти, а в медакадемии после государственного экзамена. Все остальное шаманство, не поддающееся никаким критериям и категориям оценки — это индивидуальная трудовая деятельность и глобально к здоровью нации отношения не имеет.
В проекте закона много говорится о платных медицинских услугах, а также немедицинских услугах в лечебно-профилактических учреждениях. Если раньше оплата маломестной палаты или палаты повышенной комфортности оформлялась в виде благотворительной помощи больнице, то теперь, я так понимаю, деньги в кассу легально пойдут именно за данную услугу. И не надо бояться! Бояться надо другого, но неизвестно чего. Потому что четкого представления о том, что в нашей медицине платно, а что нет, мы так и не получим. Три источника и три составные части: бюджет, обязательное страхование, а также "иные источники". Что, куда и где, опять же придется решать на местах и в каждом медицинском учреждении по-разному.
Анна Андронова
Платно все, что сверх стандарта. Присутствие отца на родах и палаты совместного пребывания в родильном доме — это стандарт? Пока у нас такого еще не было. В проекте закона данные услуги указаны как бесплатные. Или я что-то опять путаю? Запутаться легко. Нет четкой картины, несмотря на то что вопросы финансирования прописаны в нескольких главах законопроекта. Но вот, например, врачебная ошибка. Чем и кем она будет компенсирована? Странно обсуждать материальное обеспечение, если медицинское учреждение даже в напряжении всех сил и возможностей не может себя оправдать с финансовой точки зрения. Больного лечат в сутки на сумму, во много раз большую, чем заложенный тариф по стандарту. Десяток лет идет разговор об изменении этих тарифов, что позволит лечебно-профилактическим учреждениям выбраться из виртуальных долгов и зарабатывать деньги, а воз и ныне там. Можно вложить и освоить любые средства, а результат будет нулевой.
Здоровье на выбор
Вообще, мой пессимизм, вероятно, основывается на некоторых небеспочвенных подозрениях. Несмотря на то что медработников сейчас никто не перестал считать коновалами, рвачами и убийцами, а СМИ отчасти подогревают эту всенародную истерию, но все-таки некоторую реабилитацию наша профессия получает. И не только художественно-сериальную — доктор Хаус-Тырса и тому подобное, но и реалистично-материальную. Ручейком, но потекли деньги на переоснащение, ремонты, оборудование. В рамках национальных проектов или как комплекс предвыборных мероприятий — не важно, главное, что рядом с этими ручейками, как у водопоя в пустыне, кормится множество людей. Будет новый закон, и средства будут. Жизнь-то налаживается? Только я полна скепсиса.
Будет так же или хуже. Здоровье гражданина пока еще, мне кажется, только в его собственных руках. Гражданин этот за статьями проекта закона слегка виднеется. Он имеет право на репродуктивные технологии, даже если одинок, ни в коем случае не будет клонирован и подвергнут эвтаназии. Если не переметнется к народным целителям, то сам сознательно выберет врача и медучреждение для лечения. И раньше мог. Коронарный пациент, например, у нас в городе мог выбрать для операции шунтирования две больницы, а для более щадящей процедуры — четыре или пять центров. Выбрать мог, а прооперироваться — нет. Потому что квоты на проведение бесплатных операций давали только в кардиоцентр Пензы. И опять пациент совершенно осознанно мог туда не ездить, тем более что это тяжело и неудобно. В первых строках закона надо поставить универсальную охранную статью от произвола и абсурда.
Блюсти надо не только здоровье граждан, но и интересы врача. Если пациент сквозь запутанные строки статей еще проглядывает, то медработник там — просто миф. Единственное, что о нем достоверно известно: клятву врача он должен дать в торжественной обстановке. Его права убрались в три пункта. Статья 69 полностью посвящена изгнанию "торговцев из храма", точнее, фармацевтических представителей из медучреждений. На целой странице подробно указано, на что запрещено давать деньги врачам. "На проезд к месту развлечения". Но ничего не говорится, где изыскать те самые "иные источники" для проезда к месту профессиональной конференции или подписки на специальную периодическую литературу. Причем так, чтобы об этом никто не сообщил в федеральные органы исполнительной власти.
Зато врач имеет право создать профессиональную общественную организацию для защиты своих интересов. А я не хочу общественную! И целителей не хочу. Я мечтаю, чтобы мои интересы в любом качестве, врача или пациента, полноценно и законно защищало государство
