После чудовищной трагедии в Нижнем Новгороде, когда больной шизофренией Олег Белов c особой жестокостью убил своих шестерых детей, беременную жену и мать, вновь встал извечный русский вопрос: кто виноват? Полиция, психиатры или родня? Некоторые депутаты Госдумы даже предлагали ужесточить систему контроля над пациентами ПНД.
Виноваты ли в случившейся трагедии психиатры, которые лечили и проглядели детоубийцу? Современное законодательство избирательно позволяет применить недобровольное лечение к психически больным людям.
«Злоупотребляет алкоголем, закодирован, не спит, считает, что опаздывает на поезд», — диспетчер Станции скорой и неотложной помощи фиксирует очередной звонок. На проводе коллеги со «скорой», прибывшие на вызов.
— У пациента явно алкогольный делирий, — с ходу констатирует старший врач сектора психиатрической помощи Антон Савенко. — Звонок из Северного Чертанова. Человека, скорее всего, отвезут в психиатрическую больницу имени Алексеева, бывшую Кащенко, потому что там есть реанимационное отделение…
На дисплее диспетчера загорается зеленая точка — координаты больного. Если в ходе краткой телефонной консультации выясняется, что туда нужно отправить бригаду, разговор переключается на дежурного врача, который и определяет срочность. Вызовы делятся на экстренные и неотложные, когда больной может немного подождать. Обычно это хронические пациенты ПНД.
Станция скорой и неотложной медицинской помощи — болевой нерв города, своего рода генштаб, где принимаются мгновенные решения.
На центральном пульте направления бригад, словно в компьютерной игре, светятся полосочки. Зеленые, серые, красные, коричневые. Доктору Савенко достаточно одного взгляда, чтобы определить, какая бригада свободна, какая на вызове. Видно все: кто сейчас везет больного в стационар, у кого обед и кто сейчас прорывается сквозь автомобильный затор.
Психически больные — такие же люди, как все. И ноги ломают, и инфаркты получают, и в обмороки падают. Около 30 процентов вызовов из этого разряда. Но их стараются госпитализировать в больницу, где есть психиатр.
Телефоны практически не умолкают. До 600 обращений за сутки — не расслабишься. Но реальных вызовов, когда нужно отправить бригаду, примерно 150–200.
Остальные набирают номер «103» по привычке. Как правило, это хронические пациенты, нуждающиеся в консультации. В психоневрологический диспансер дозвониться сложно, вот и набирают «любимый» номер.
Вот приезжает бригада к пациенту, который по телефону очень правдоподобно изображал ухудшение, а он даже не скрывает: «Не хочу идти в диспансер. Дайте мне таблетку!» — «Хорошо, сейчас дадим, а завтра что будете делать?» — «А завтра я опять вас вызову!»
Бывает, родственники вызывают психиатров, чтобы напугать нерадивого члена семьи. То жена устроит мужу сюрприз, то наоборот. Очень сложно объяснить таким персонажам, что «инсценировка» стоила много усилий большой цепочке людей: диспетчеру, дежурному доктору, бригаде. Есть больные, которые звонят каждый день по 6–7 раз. Кому-то нужна помощь, кому-то — просто выговориться. К счастью, с тех пор как появилась городская психологическая служба, на «скорой» стало немного легче.
К мужчине, который «опаздывает на поезд», высылают бригаду. Его жизнь будут спасать в реанимации. Алкогольный делирий, та самая белая горячка, или просто «белочка», — это очень серьезно.
— Делирий — это отек головного мозга, — объясняет доктор Савенко. — Он может закончиться смертью больного. Центр дыхания и центр сердцебиения начинают угнетаться. Организм больше не справляется, его ресурсы исчерпаны. К сожалению, многие родственники этого не понимают и момент, когда человек, который только что ловил чертиков и громил квартиру, засыпает, воспринимают с облегчением. Им кажется, что приступ наконец закончился. Заходишь на такой вызов, а измученные члены семьи шикают: «Тише, не мешайте, он только заснул!..»
Может, он, конечно, и просто забылся тяжелым сном — и такое бывает, но для врачей это тревожный звоночек, что жизнь пациента в опасности. Не исключено, что человек на самом деле уже без сознания, в так называемой предкоме. Родственники в шоке: «Как же так?! Мы подошли, а он уже не дышит!» «Смерть на фоне мнимого благополучия» — говорят медики в таких случаях.
Интересуюсь сезонными обострениями. В советское время каждую весну и осень психиатры навещали своих пациентов, которые могли проявить агрессию. Сейчас переходное время года провоцирует незначительный всплеск обострений. Причина в том, что таким больным назначают препараты пролонгированного действия, которые более-менее держат их разбалансированную психику в узде.
Пик обращений больше связан со временем суток и с праздниками. Шквал звонков нарастает после девяти часов вечера. А долгие праздники, особенно январские, всегда предвещают настоящий аврал. Телефоны «скорой» разрываются, все 20 бригад на срочных вызовах.
— Зачастую родственники пытаются перед праздником избавиться от психически больного члена семьи и придумывают массу небылиц, чтобы положить его в больницу. Но в основном нас вызывают на алкогольные психозы, это порядка 80 процентов звонков, — говорит Антон Валерьевич. — Люди пьют неделю, а потом вспоминают, что каникулы заканчиваются… Как правило, у всех родственников алкоголиков — одно требование к врачам: «Вы его прокапайте, чтобы он завтра пошел на работу». И не верят, что чудес не бывает, потому что «по телевизору говорили и в газете читали».
Много вызовов поступает после выведения из запоя. Это довольно часто — буквально в 50 процентах случаев — заканчивается развивающимся психозом. Проблема в том, что прерыванием запоев нередко занимаются непрофессионалы.
***
На мониторе вспыхивает очередной сигнал SOS. На этот раз вызывают из УВД. Там с трудом удерживают девушку-подростка 15 лет, которую доставили в состоянии алкогольного опьянения. «Пробили» по базе — и выяснили, что юная особа стоит на учете в ПНД. Девушка агрессивно настроена, возбуждена. Сейчас за ней поедет бригада.
— Самое сложное с подростками, что родители не всегда могут объективно оценить, в каком состоянии находился ребенок, — поясняет доктор Савенко. — Трудно бывает объяснить, почему его не отпустили домой, а госпитализировали. А он просто не дошел бы до дома…
Каждая бригада — это врач, фельдшер и санитар. На психиатрической «скорой» чаще работают мужчины. Женщинам физически трудно удержать беспокойного пациента, которого порой даже крепким санитарам непросто утихомирить. Хотя опытный врач умеет забрать психбольного «на языке», то есть элементарно «заболтать» и уговорить.
— Стараюсь подстроиться под пациента, — раскрывает профессиональную тактику врач-психиатр Роман. — Можно поговорить о погоде, о природе, о политике, о футболе… Бывают, конечно, исключительные ситуации, когда приходится делать успокоительный укол, хотя перед госпитализацией желательно не менять состояние больного, чтобы поставить точный диагноз.
В арсенале бригады наручников нет. Больных из категории беспокойных фиксируют с помощью вязки — широкой и надежно простроченной хлопчатобумажной ленты.
Иной раз родственники требуют: «Доктор, а сделайте ему «чик» в шею, чтобы сразу отключился!»
— Это только в кино бывает: лекарство ввели, и человек обмяк! — вступает в разговор старший врач. — На самом деле препарат подействует только минут через 20–25. Бывают случаи, когда на подмогу приходится вызывать полицию. В состоянии психоза у человека снижается инстинкт самосохранения, а если при этом больной еще обладает недюжинной физической силой, он становится опасным и для себя, и для окружающих.
Мне тут же вспоминаются виденные в кино или описанные в литературе сюжеты, когда в состоянии психоза человек вдруг наливался бешеной яростью и с нечеловеческой силой сокрушал все на своем пути, будто в него бес вселился. Как субтильный пациент с легкостью раскидывает троих крепких мужчин?..
Любой психиатр может припомнить такой эпизод из практики. Дело в том, что в момент психоза у человека отсутствует критическое отношение к ситуации. Вы, к примеру, понимаете, что не можете поднять штангу весом 100 кг, и не пытаетесь это сделать. Но когда этот стопор не срабатывает, прикладывается максимум усилий — и штанга поддается. Такой же механизм включается в стрессовой, катастрофической ситуации, когда ради спасения своей или чужой жизни человек сдвигает бетонные плиты или приподнимает автомобиль. А потом застывает в недоумении: откуда только силы взялись?!
Приезжает бригада на такой вызов. Что там, за дверью, где звучат «голоса», и больной человек видит в тебе прямую угрозу?
— Каждый психиатр, работающий на «скорой», хоть однажды подвергался нападению пациентов, — соглашается доктор Роман. — Бывало, и на меня бросались. Но это очень редкие ситуации. Если человек проявляет враждебность, надо контролировать себя и ни в коем случае не проявлять ответную агрессию. Ведь последствия могут быть непредсказуемыми. Мы не доводим человека до того, чтобы он раскидывал мебель. Иногда родственники, которые заинтересованы в том, чтобы больного насильно забрали в стационар, специально его провоцируют и выводят из себя…
Есть правила, как вести себя с такими пациентами. Опытный психиатр считывает ситуацию прямо с порога, как только входит в квартиру. Как говорил один старый доктор: «Дверь открылась — сразу психоматрицу почувствовал, нырнул туда, и я для него уже свой». С кем-то надо быть милым и вежливым, а с кем-то — строгим и сухим. Кому-то можно посочувствовать, а у кого-то это сорвет последние гайки.
- Если больной на меня напал — значит, я сам виноват: нарушил технику безопасности, слишком расслабился. Могут и укусить, и поцарапать. Душевнобольной человек чувствует ваше отношение на интуитивном, бессознательном уровне.
Когда он видит агрессию и пренебрежение, он отвечает точно так же, а на понимание отзывается доверием. Поэтому его лучше не обманывать. Это плохо закончится, и ты сразу потеряешь контакт, — размышляет Антон Валерьевич. — Иногда заходишь и видишь: психоз достаточно нехороший, потому что больной агрессивен и возбужден. Тогда лучше честно сказать: «Мы в больницу с тобой поедем, поэтому давай договариваться!»
А порой родственники начинают возмущаться и активно мешать работе: «Зачем вы его провоцируете?! Мы сказали, что приедет доктор и только таблетку даст!» Но человек тебе поверил, рассказал о «голосах». Некоторые даже сами протягивают руки: «Вы меня, пожалуйста, лучше свяжите!..»
***
Дежурный врач на пульте знает, какие вопросы задать родственникам. В большинстве случаев он пытается поговорить и с пациентом — и уже по слову «алло» понимает, как вести беседу дальше, чтобы человек на другом конце провода не положил трубку. Бывает, это спасает жизнь больному, который решил покончить с собой. К таким вещам всегда относятся очень серьезно, даже если речь идет об инсценировке.
— Сейчас, к примеру, «голос» приказывает больному сидеть и не выходить из квартиры, а через полчаса заставит встать на подоконник и открыть окно. Бывают совершенно непредсказуемые ситуации, когда делается не по себе, — говорит Антон Валерьевич и вспоминает один из самых драматичных выездов.
Мать вызвала бригаду к дочери. Они живут в разных квартирах, но на одной лестничной площадке. У дочери начался психоз.
- Осторожно заходим в квартиру, там полная темнота, — вспоминает доктор. — Зову женщину по имени: «Елена!» Тишина. Еще раз окликаю — ни звука в ответ. В карте вызовов записано: больная считает, что по проводам ее подслушивают.
Нащупываю выключатель — света нет. Фонарик зажигаю, и луч света выхватывает в конце длинного коридора фигуру, накрытую одеялом. Для многих больных это стандартная поза — так они спасаются. Медленно приближаюсь и вдруг вижу: кто-то на стуле сидит. Причем, судя по очертанию, ребенок. Ужасно, когда дети находятся в такой ауре. Потом понимаю, что он неподвижен. Конечно, стало страшно: всякое может случиться…
Сноп света выхватил еще одну безмолвную детскую фигурку. И еще. Только потом врач понял, что это искусно сделанные куклы. Несчастная женщина в 21 год потеряла двухмесячного ребенка, и ее психика не выдержала горя.
- Пик ее психоза заключается в том, что ей «голоса» говорят: «Ты больше никогда не станешь матерью. У тебя не будет детей». И она делает кукол. Все вручную, каждый пальчик, каждый волосок. Две куклы сидели на кухне, одна лежала в детской кроватке.
Я хотел сказать нашей пациентке, что ее куклы — произведения искусства, их можно продавать. А потом подумал: для нее это дети. Несчастную женщину пришлось госпитализировать, ее состояние было слишком опасным. Она могла покончить с собой.
По большому счету мало кто хочет добровольно лечь в психиатрическую больницу по «скорой». В конце концов, у желающих подлечить душевную болезнь есть и другие, менее драматичные пути.
В соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольная госпитализация возможна только в исключительных случаях. Проще говоря: если человек не бегает с ножом, не стоит на карнизе, а в присутствии медиков ведет себя адекватно, ничего сделать нельзя.
— Когда человек четко понимает: если будет себя вести по-другому, его госпитализируют, а в больницу он совсем не хочет, — значит, он не в психозе и адекватно оценивает ситуацию, — рассуждает доктор Роман. — В массе своей больные делают правильные выводы. Поймите, здесь очень тонкая грань между реальной необходимостью в госпитализации и попыткой использовать психиатрию в качестве воспитательного элемента.
Он рассказывает мне недавний случай. Соседи вызвали психиатрическую «скорую» к одинокой бабушке 80 лет, у которой, кроме снижения памяти, никаких проблем с психическим здоровьем нет.
Конфликт с престарелой женщиной разгорелся из-за кошек, живущих в подвале. Старушка подкармливала бездомных животных, а соседям надоели неприятные запахи, доносящиеся из подвала. 15 человек написали жалобу. Дошло до того, что бабушка вышла с топором. Она не собиралась никого убивать, а хотела освободить забитый продух. Доктор пришел к выводу, что у защитницы кошек психоза нет, и не стал ее госпитализировать.
— Когда соседи вызывают бригаду, готовишься к тому, что сейчас начнется крик: «Забирайте в больницу! Вы обязаны!», — вступает в разговор старший психиатр. — Как только начинаешь объяснять, что это не произойдет по щелчку пальцев и нужно написать заявление, все дружно расходятся по квартирам и закрывают двери. Кто-то боится, кто-то не хочет связываться…
Существует определенный алгоритм: в полицию пишется заявление с просьбой провести психиатрическую экспертизу на основании неадекватного поведения гражданина с конкретными примерами. Его доставляют в УВД и вызывают бригаду медиков. Если человек не опасен для себя и других, его направят на амбулаторное наблюдение.
В больнице проводится выездное судебное заседание, на котором разбираются вся документация и карта скорой помощи. Учитывается все: и первичный осмотр врача-психиатра в отделении, и заключение трех врачей, которые наблюдали пациента в течение суток.
Мир больного сознания причудлив и многообразен. Он далеко не всегда проявляется в мрачных, леденящих душу деталях и обманчив, как фата-моргана.
…Дети вызвали к маме психиатрическую бригаду. Женщина — хроническая больная, инвалид второй группы. Диагноз: маниакально-депрессивный психоз. Когда дама погружалась в маниакальное состояние, она начинала очень трогательно со всеми дружить. Однажды, перед Масленицей, потратила кучу денег на продукты для блинов и принялась печь. Сначала кормила друзей, потом угощала весь подъезд, затем — соседей по дому. На третий-четвертый день этого блинного сумасшествия уже вызвали бригаду медиков, потому что женщина пекла без остановки, не прерываясь даже на сон.
— Надо сказать, что блины удались, — грустно улыбается доктор. — Это засвидетельствовали и бригада «скорой», и все соседи, которые вышли проводить нашу пациентку. В стационар она, конечно, не хотела. Уговорили, пообещав накормить ее блинами всю больницу…
Сегодня был относительно спокойный день. За сутки сделано 160 выездов, из них 120 госпитализаций. В двух случаях потребовались успокоительные инъекции: семнадцатилетней девушке и мужчине. К моменту приезда «скорой» он разнес всю мебель в квартире и забаррикадировался в комнате. Собрали все экстренные службы, включая полицию и сотрудников МЧС, которым пришлось выламывать дверь.
Елена Светлова
