Мне кажется, половина моего детства прошла в больницах. До сих пор помню: часов 11 утра, время уколов... Медсестра идет по коридору от дальней палаты, и я слышу, как звякает шприц о стенки металлического лотка. Звякает, пока она идет по коридору, замолкает, когда входит в палату. Все ближе и ближе. И мне все страшнее и страшнее...
Я это вспомнила, когда узнала, что в России нет детской формы морфина, который применяют для обезболивания в последней стадии рака. Взрослым могут выписать таблетки или пластырь. А детям любого возраста делают уколы каждые четыре часа. Днем и ночью, на протяжении нескольких месяцев.
Самоубийство измученного болью адмирала Апанасенко оказалось не напрасным. Я уверена, что за него молятся многие родители детей с онкологией. На волне острого интереса к этой теме в России за прошедший год были приняты клинические рекомендации по детскому обезболиванию, в стадии разработки — стандарты обезболивания детей с хронической болью. Этих документов пока нет даже для взрослых пациентов.
Тем не менее вопрос с детской болью не снят. Хотя бы потому, что в России до сих пор нет детских форм неинъекционного морфина. На Западе используются наркотические анальгетики для обезболивания детей не только в виде таблеток, но и в виде сиропов, капелек и даже спрея в нос.
У нас — только уколы.
Об особенностях детского обезболивания в России рассказывает Инна МАКСИМЕНКО, сотрудник Фонда «Детский паллиатив»:
— Согласно отчетам Международного комитета по контролю за наркотиками (МККН) о статистике потребления наркотических анальгетиков в разных странах, в России средний показатель морфинового эквивалента за 2009–2012 годы составил около 280 кг в год. Этого достаточно для лечения примерно 45 000 человек. А это — всего 15–18% пациентов, нуждающихся в обезболивании. То есть до 80% онкобольных в терминальной стадии уходят необезболенными…
По детям отдельных цифр нет. Если брать онкологию, это будет около 2000 человек за год. Но болевой синдром может быть не только при онкологии. И вот тут другой вопрос: чем они были обезболены? Потому что в России нет детской формы морфина короткого действия в таблетках. Она и не завозится, и не производится. Делить взрослые таблетки нельзя: они для этого не приспособлены и не будут работать.
Поэтому в декабре прошлого года мы обратились на Московский эндокринный завод с предложением сделать детскую таблетку. Но сколько времени это займет, мы не знаем.
— Как странно, что раньше никто об этом не подумал. И сейчас для малышей есть только шприц?
— Помимо инъекций есть еще морфин сульфат пролонгированного действия, но для подбора дозы нужна таблетка короткого действия, чтобы не делать уколы каждые 4 часа на протяжении нескольких месяцев.
— И ночью?
— Да. При том, что может идти прорывная боль, резко нарастающая, тогда нужно давать большую дозу. И тут еще нужна шкала определения боли. Взрослый пациент может рассказать о том, где и как у него болит. Для детей используются свои шкалы. Но не все врачи умеют ими пользоваться. Наш фонд проводил в феврале–июне этого года анкетирование среди части онкологов, неврологов и педиатров для оценки знаний о методиках ведения болевого синдрома у детей. На некоторые вопросы только небольшой процент врачей смогли правильно ответить.
Их же еще учат по устаревшим методикам. Правда, есть позитивные изменения. В августе этого года Минздрав одобрил новый учебный модуль по обезболиванию, разработанный РМАПО, и разослал его в регионы с рекомендацией включить в учебные программы определенных специальностей.
Два дня на один рецепт
— После смерти адмирала Апанасенко в феврале прошли общественные слушания «Выбор адмирала Апанасенко: право на жизнь без боли». А 22 апреля — совещание у вице-премьера Ольги Голодец, на котором многим ведомствам были даны поручения рассмотреть возможность упростить порядок хранения, перевозки и назначения наркотических анальгетиков, решить вопросы организации обучения врачей, производства препаратов нужных форм и дозировок.
А совсем недавно, 7 октября, прошло селекторное совещание в Минздраве, на котором обсуждалась ситуация с наличием аптек, доступностью обезболивания в амбулаторных условиях, сложность процесса получения препаратов. И к этому совещанию общественные организации провели опрос пациентов. И он показал, что все еще много времени уходит у людей на получение рецепта, и не всегда врачи готовы выписать наркотики. Например, в 25% случаев врач говорил, что не нужно выписывать обезболивающее, нужно терпеть. Либо он не верил тому, что выписанный ранее анальгетик не помогает.
— А детям тоже оттягивают назначение наркотика?
— Детских анкет было в опросе мало, но у детей истории немного другие. Они часто связаны с местом проживания ребенка или отсутствием препарата. Вот, к примеру, подростку из Улан-Удэ в Москве не хотели выписывать наркотик из-за отсутствия московской прописки. Родителям предлагали ехать в Улан-Удэ и получить его там.
В Ростове-на-Дону умирающий ребенок долго не получал обезболивания, и после долгой переписки наркотик выписали, но его в городе не оказалось. И несмотря даже на вмешательство Минздрава, ребенок в течение трех месяцев так его и не получил. До самой смерти...
Был случай, когда в Московский паллиативный центр ребенок попал из онкостационара просто в кричащем состоянии. То есть там не подобрали обезболивание. И в хосписе на ребенка этого за месяц ушел полугодовой запас морфина. То есть у него была индивидуальная потребность, и в стационаре его стабильно недообезболивали.
— В регионах — намного хуже?
— К этому селекторному совещанию Росздравнадзор провел мониторинг доступности наркотических анальгетиков. Выяснилось, например, что в Чеченской Республике вообще нет ни одной специализированной аптеки, имеющей лицензию на работу с наркотическими препаратами. Как и в Кабардино-Балкарии, где обеспечение обезболиванием возложено на «скорую помощь». В нескольких регионах есть населенные пункты, удаленные от специализированной аптеки на 50–100 и больше км. Рекордсмен — Камчатский край: 1200 км.
— Но что-то изменилось за последнее время?
— Движение пошло. Минздрав выпустил приказ №1175, который облегчил процедуру назначения и дал разрешение разным врачам выписывать наркотические анальгетики. Не только главврачам. Но проблема в том, чтобы этот приказ ввести в действие. На уровне лечебного учреждения должны быть приняты положения, что главврач разрешает вот этому врачу выписывать наркотики. А этого часто не происходит. И Минздрав стал посылать в регионы напоминания: что вы сделали по этому приказу? А врачи просто запуганы сложным нормативно-правовым регулированием, необходимостью действовать по очень сложным инструкциям.
Плюс еще вопрос наличия аптек, в которых обезболивающие препараты можно приобрести. Стоимость оборудования аптеки охранными системами — около миллиона рублей. И этих аптек становится все меньше. Было около 1600 в феврале (цифра озвучена Минздравом на общественных слушаниях) на Россию, из них около 100 — в Москве. Сейчас — 1400.
— То есть — процессы движутся в разных направлениях: Минздрав делает одно, аптеки делают по-своему, а районные врачи — по-своему…
— Процесс идет. Минздрав взял этот вопрос под контроль. Надеемся, что все решения — «разработать, упростить, обеспечить наличие» — будут выполнены. В том числе и по детскому обезболиванию. Нужно также информировать пациентов и их родственников о праве на обезболивание, о том, где и как препараты можно получить.
Но надо понять и позицию врача, почему они выписывают то, что проще. Потому что надо заполнить много журналов, добежать до сейфа. А если врач сидит в детской поликлинике, и это первый или второй случай в его жизни, когда надо выписывать морфин ребенку?
— Он боится, что вдруг придут и проверят? И скажут: «На каком основании?»
— Да. Постоянно же происходит изменение нормативно-правовой базы: как назначать, какой журнал заполнять, как отчитываться. Для врача один рецепт — большая морока.
В Москве маленькому пациенту в хосписе был назначен морфин, который он принимал после выписки и на дому. И вскоре он умер. Так вызванные по этому поводу полиция и врач отказались оформлять документы о смерти, пока мать не сдала все неиспользованные и пустые ампулы по месту получения.
— Срок действия рецепта удлинился. Но, как мне с горечью сказал кто-то из специалистов: «Это все не о том». Не этим надо заниматься, а другим подходом к обезболиванию вообще. Надо исходить из того, что это — законная и базовая потребность любого человека.
— Для меня это выглядит так — большой снежный ком. Он, конечно, структурирован, там много всего. Но больше всего там законодательных и нормативных вещей, которые изначально были сделаны для того, чтобы предотвратить нелегальный оборот наркотиков. Но сегодня это стало настолько центральной задачей, что когда необходимо назначить наркотические анальгетики в медицинских целях, то врач и пациент имеет дело именно с огромным комом. И нужно через него пробраться, чтобы выписать препарат и облегчить боль. Вот почему выписать рецепт нельзя у постели пациента? Почему только в поликлинике, выстояв очередь?..
Надо смотреть на проблему с точки зрения исключительно пациентской. Опрос показал, что каждые семь дней родственники проводят целый день в очереди — записываются с утра, чтобы собрать все подписи и получить рецепт. Потом они ищут аптеку, в которой есть то, что им выписали. Часто процесс занимает два полных дня.
Но когда смотришь с пациентской точки зрения, все просто: ты должен куда-то пойти, сказать, что тебе больно, тебя осмотрят, посмотрят историю болезни — и все, препарат можно получить. Все остальное для пациента — списывание, записывание в журнал — это должно быть неважно!
