Все мы помним страшные злодеяния, совершенные душевнобольными. Няня, бродившая по улицам Москвы с отрезанной головой ребенка, отец-шизофреник, расчленивший всю семью, мать, выбросившая в состоянии депрессии из окна малых детей...
Если человек, к примеру, болен раком и его не лечат или лечат плохо, то это огромная беда. Но для него самого, для его близких.
А вот когда речь идет о не вовремя выявленном или недолеченном психическом заболевании, это может обернуться трагедией для всего общества.
Любые непродуманные изменения в системе оказания психиатрической помощи чреваты тяжкими последствиями. Расходы на психиатрию даже в кризис полностью финансируются государством.
До недавнего времени так было и в Московской области...
Утром деньги, вечером — лечение
Психиатрия, несмотря на тряску остальной российской медицины, до последнего держалась особняком. Ее почти не затронула оптимизация. Даже если у человека нет полиса ОМС, он бомж, нищий или иностранец, его все равно бесплатно положат в психиатрический стационар и будут лечить столько, сколько нужно.
Тем более что все оплачивает бюджет. Страховщики до недавнего времени не имели возможности залезть в карман психиатров. Хотя, наверное, и очень хотели.
И вот наконец свершилось. И именно в Московской области.
В рамках пилотного проекта о переводе психиатрической помощи в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), который начался здесь в 2015 году. Инициатором проекта стала на тот момент министр здравоохранения МО Нина Суслонова, сама родом из Чувашии, где в бытность ее тоже министром здравоохранения, как говорят, уже была попытка отреформировать психиатрию. За последние десять лет лишь три российских региона попробовали запустить у себя страховую психиатрическую помощь. Остальные, включая Москву, от этого категорически отказались.
Еще одним пионером стал богатый Татарстан: правда, прежде чем перейти на ОМС, здесь провели крупную административную и финансовую реорганизацию всей республиканской психиатрической службы, но в итоге признали, что реформа имеет определенные сложности во внедрении, так как стремление страховщиков вылечить быстро и дешево чаще всего не совпадает с желанием психиатров — лечить долго и качественно.
По наполненности бюджета Московская область, увы, с Татарстаном сравниться пока не может. Поэтому у нас психиатрическая реформа скорее от желания сэкономить. Страховщикам проще всего это сделать на штрафах врачей и больниц.
Смотрю на документацию одной из подмосковных психиатрических больниц только за один месяц прошлого года. Общая сумма штрафов — десятки тысяч рублей. Часть платит лечебное учреждение, часть — провинившийся доктор из зарплаты. 15 тысяч, 25... Иногда доходит до 50 тысяч! Это при зарплате в 40–45.
Чаще всего бьют рублем за описки в историях болезни. Ведь это целая кипа бумаг — и заполнять ее требуют каждый день. За время работы в ОМС, как подсчитали эксперты, нагрузка врачей-психиатров резко возросла как раз за счет оформления бесконечных форм отчетности. Их здесь больше, чем у врачей других специализаций, за счет особенностей оформления больных в стационар, нередко это делается принудительно решением суда.
«В Москве вся документация давно электронная, анализы, обследования, а мы по-прежнему скрипим шариковыми ручками, — возмущаются областные психиатры. — Конечно, к рукописным историям болезней легко придраться, если за поля слово зашло — уже наказание. У нас психиатр сам пишет всю историю болезни, затем сам же анализы подклеивает, получается какой-то кружок «умелые руки».
Чиновники обещали, что областные психбольницы заживут, как только врачи-психиатры научатся правильно зарабатывать. То есть получать доход за лечение душевнобольных от страховых компаний. Но пока что психиатры только платят и плачут.
«Страховщики требуют выполнять огромный объем бесполезных и формальных записей в истории болезни, например, следует вести ежедневные дневники пациентов с хроническими душевными расстройствами, при которых в течение недель и даже месяцев не бывает существенных изменений, как, например, в кардиологии, где состояние больного может поменяться за часы, мы же переливаем из пустого в порожнее», — констатируют психиатры.
Областным больницам было обещано, что как только психиатрическая служба вступит в систему страховой медицины, тут же деньги потекут к ним рекой. На деле же, как пожаловался в отраслевой медицинской газете главный врач одной из крупнейших подмосковных психиатрических больниц (кстати, один из лучших специалистов региона), по итогам только первого полугодия работы ОМС его лечебное учреждение недосчиталось порядка 5 миллионов рублей. Вскоре после откровений в прессе главврач ушел со своей должности. «МК» дозвонился до него, но тот наотрез отказался от беседы, сказав, что его уход никак со скандальным интервью не связан — просто пенсия подошла.
Привыкшие к сохранению врачебной тайны психиатры откровенно рассказывают о том, что у них творится, только если уж совсем допекло...
Каждый день — 8 марта
Главная психиатрическая больница Подмосковья — ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница» — находится почти в самом центре Москвы, неподалеку от метро «Динамо», на улице 8 Марта. Среди своих она так и называется «8 Марта».
Почему в Москве, если больница областная? Просто пациентам со всех населенных пунктов гораздо удобнее доезжать до столицы, нежели добираться с пересадками из Орехово-Зуева в какие-нибудь Мытищи.
Попытки переселить больницу за пределы МКАД, куда Макар телят не гонял, забрать драгоценную землю в центре были, но не удались. Больница устояла.
...Но сквозь щели в окнах палат все равно дует ветер. Раздолбанные туалеты, ремонт в которых делался лет сорок назад, выбитая плитка, вонь, подтекающие краны, дверь в приемный покой — покосившееся одноэтажное здание — обита ободранным дерматином, вид у избушки такой, что хоть сейчас снимай здесь кино из 20-х годов... И это в центре Москвы!
Прямо у входа — чугунная ванна для купания вновь поступивших. Новенький компьютер, привет от «всеобщей компьютеризации» — неуместный инопланетянин среди рассохшихся окон, столов, кушеток...
Главная психиатрическая больница области. На ее содержание и ремонт наверняка выделяются немалые средства из областного бюджета. Где же они?
Как раз с начала психиатрической реформы больницу раздирают нешуточные конфликты. Сначала ушел на заслуженный отдых ее главный врач Владимир Иванович Поддубный, который руководил заведением долгие годы. Он же был и главным психиатром всей Московской области, то есть курировал еще и всю областную психиатрию, больницы и диспансеры на местах. Теперь эта десятилетиями существовавшая схема распалась, каждая местная больница формально сама по себе, и никто никому не указ.
Преемник Поддубного Евгений Дмитриев не проработал и двух лет. При нем началось форменное разграбление больницы, больных и даже докторов. С последних главврач, как выяснилось, требовал отдавать ему часть зарплаты. Исчезли все лекарства, не только жизненно важные препараты, но даже копеечная вата, бинты, шприцы. Все, как в лихие 90-е, приходилось закупать родственникам.
У вновь прибывших по решению главного перестали брать обязательные анализы на ВИЧ и сифилис — якобы и на это нет средств. А ведь многие из пациентов доставлялись прямо с улицы, бездомные...
Однако, несмотря на многочисленные нарушения, Дмитриев отделался лишь увольнением по статье (п.10 ст. 81 ТК РФ «Принесение ущерба имуществу организации»), уголовное же дело против него спустили на тормозах.
Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела. 10 августа 2016 года.
«Главный врач ГБУЗ МО «ЦКПБ» Дмитриев Е.В. самовольно, без разрешения работодателя в лице минздрава МО назначает себе необоснованные выплаты, использует автотранспорт больницы в личных целях, оформил внешним совместителем на 0,5 ставки Хышиктуеву Т.И., которая ни разу не появлялась на рабочем месте, использовал закупленные для нужд больницы лекарственные препараты в личных целях, через заместителя главного врача по экономическим вопросам Ломачинскую Н.А. требовал от сотрудников больницы отдавать ему часть своей заработной платы, оказывал медицинские услуги пациентам в отсутствие медицинской лицензии».
После ухода Дмитриева больница возликовала. Но ненадолго.
Новая метла
Новым и.о. главного «8 Марта» был назначен Александр Белов. Заместитель главврача третьей столичной психиатрической больницы. Его прихода персонал ждал как манны небесной, но сегодня, как говорят медики, ситуация еще больше обострилась...
Фактически сейчас по больнице проходит линия фронта. В одних окопах — новый главврач. В других — медперсонал. А посередине — заградотрядом — ни в чем не повинные душевнобольные.
«Вместо того чтобы улучшить качество лечения, главный врач больницы то и дело выпускает непонятные приказы — то медики не так одеты, то кто-то из медсестер якобы курил и больные это видели, — возмущаются врачи. — Зарплаты резко уменьшились. Многие хотят увольняться. Объявили недавно выговор одному доктору за то, что тот разрешил пациенту мобильный телефон, это нормальная практика, у нас же не тюрьма! Больной возьми и вызови полицию, что его здесь держат насильно. И такое случается, ничего страшного, разобрались... Но — снова выговор с занесением, и так буквально за все».
В декабре Беловым была ликвидирована областная скорая психиатрическая помощь, которая находилась при больнице. «Без этой скорой никуда. Такие мобильные психиатрические бригады существуют везде в регионах. Дело в том, что обычные фельдшеры, видя перед собой человека с признаками душевного расстройства, не могут просто так забрать его в психиатрическую, — объясняют медики. — Решение о госпитализации имеет право принять только психиатр. При нашей скорой такой врач был. Теперь скорой нет, потому что содержать ее, как нам заявили, нерентабельно».
Закрыта аптека при больнице, куда приезжали со всей области. Только здесь в одном месте можно было приобрести даже самые редкие препараты. Но и ее содержание также было признано нецелевым.
От отделения физиотерапии осталась одна комнатка.
Конфликтов и обид за недолгое время работы нового и.о. накопилось выше крыши. От их перечисления уже и у меня голова пошла кругом. Больше десятка жалоб написали сотрудники больницы в прокуратуру, Роспотребнадзор, Министерство здравоохранения. Бесконечные проверки и аудиты. Жалобы сочиняют и больные, видимо, это заразно, пациентам категорически разонравилось, как их стали лечить, — раньше, если человек шел на поправку, его под ответственность родственников отпускали на несколько дней домой, в так называемый отпуск. Доказано, что эта терапия способствует скорейшей ремиссии. Теперь отпуск тоже под запретом — а вдруг нагрянет проверка из страховой компании? Человека на месте нет, а деньги за его койко-место идут. И снова врачей накажут рублем.
«Мы даже не можем обжаловать отношения со страховщиками, — продолжают психиатры. — Новым главным была сокращена должность его же зама по работе со страховыми компаниями. Прежде мы имели хоть какую-то информацию об их требованиях. Теперь нас держат в неведении вообще».
И самое главное — соблюдение врачебной тайны, в психиатрии это очень важно, а тут данные о больных, их адреса, телефоны, места работы из историй болезни запросто уходят к третьим лицам, страховщикам, что является вообще-то прямым нарушением закона.
Больница на 8 Марта сегодня вызывает одно чувство — полная безнадега. И главный врач Белов, который проводит мне экскурсию по злачным местам, мне кажется, даже удовлетворен тем, что видит вокруг — разруху, тоску, обреченность... И обещает все вскорости воскресить и исправить. Но на какие шиши?
Кстати, кое-где в области сохранились отличные стационары, с бассейнами, трудовыми мастерскими, где проходила социальная реабилитация больного, но все это теперь закрыто и тоже ветшает, подобные «развлечения», типа трудотерапии, в ОМС не входят, их никто оплачивать не станет. Единственно, чем может быть заполнено свободное время больного и за это никого не оштрафуют: поесть, поспать и покурить, некоторые, чтобы не сойти с ума, рассказывали, что добровольно драят унитазы.
Вперед в прошлое
Страховщики объясняют свои жесткие требования просто: если в психиатрических больницах все опять пустить на самотек, как при бюджетном финансировании, то останется простор для махинаций. Вспомните, деяния того же бывшего главврача больницы на 8 Марта Евгения Дмитриева.
Врачи же, по мнению страховщиков, станут лечить больных годами, вместо того чтобы выпустить их через два месяца огурчиками. И мотивировать их «лечить» побыстрее можно только рублем.
Да, максимальная проплата теперь идет за пребывание в стационаре только до 79 дней. Если больной лежит больше, то снижается ее коэффициент. Но как выписывать недолеченных?! Куда? Если в Москве есть множество психиатрических диспансеров, где можно долечиваться амбулаторно, то в области на местах на это просто нет средств, а ежедневно мотаться на процедуры за сто с лишним километров в ту же больницу на 8 Марта, невозможно физически даже и здоровому.
«Под давлением страховщиков новой администрации ничего не остается, как еще сильнее давить на врачей, чтобы они побыстрее «оборачивали» койко-место», — жалуются психиатры.
Проблема, конечно, не только в новом главном враче Белове, который все-таки продавил свое назначение без приставки «и.о.», несмотря на яростное и под угрозой увольнения сопротивление коллектива, беда это комплексная и хроническая и касается всей нашей медицины.
Но если остальных медиков можно заставить следовать четким правилам — столько-то дней и такими препаратами лечится грипп, так аппендицит, прописаны даже стандарты возможных осложнений, — то врачевание душевных недугов тонко и индивидуально, как и сама природа человека. А вот в этом-то страховщики не очень волокут. Есть душа или нет. Их дело оптимизировать ее лечение согласно принятым стандартам.
Только вот стандартов в терапии психических расстройств, как оказалось, не существует. Не только у нас, во всем мире.
«Да, в психиатрии стандартов нет. Они находятся на стадии разработки», — подтвердил и депутат Мосгордумы, врач-психиатр и директор московского психоневрологического интерната №30 Алексей МИШИН. «МК» попросил прокомментировать его сложившуюся в области ситуацию как «специалиста со стороны»: «Для диагностики мы, психиатры, используем Международную классификацию болезней. Там есть шифр «F», под которым идут все психические расстройства. Чтобы поставить, скажем так, определенную форму шизофрении, прописаны определенные критерии. Но это касается постановки диагноза. Терапия же больных, которые страдают психическими расстройствами, индивидуальна и нигде четко не прописана».
Когда-то в СССР использовались доморощенные фармакологические препараты, исходя из того арсенала, что имелся. Главное — вывести человека из острого состояния, а каким он вернется в общество и вернется ли вообще, сможет ли работать и учиться или превратится в овощ, это был вопрос второстепенный.
Но медицина не стоит на месте. Она идет вперед. Хотя и не всегда. Иногда в нее вмешивается экономика и даже политика.
«Если десять лет тому назад мы активно брали с Запада самое лучшее, то теперь это не так просто, — продолжает Алексей Мишин. — Я могу сказать на примере ПНИ №30, которым руковожу. Еще в 2005 году мы сами выбирали те нейролептики последнего поколения, которые считали лучшими для наших больных, — а некоторые стоили и по 10–15 тысяч рублей, сами производили закупки, сами же и лечили. Теперь же только через тендер, который проводят чиновники, закупки через определенные аптеки, и тут уже не попросишь лучший препарат — бери, что дают, что доступно по цене. А наших аналогов просто нет. Ну не производят в России сегодня нейролептики последнего поколения, увы».
А страховая медицина отталкивается прежде всего от ценовой доступности, а не эффективности. И никакого индивидуального подхода она также не предусматривает.
Мировой же опыт однозначен: когда-то прагматичные американцы тоже внедрили страховую медицину в психиатрии, позже психиатры в США раскаивались, что это была ошибка. Качественно лечить пациента стало невозможно, так как врач был ограничен определенным сроком — у них это 21 день, вне зависимости от диагноза. Приходилось что-то придумывать. Например, в историях болезни сочиняли, что у человека внезапно появились суицидальные идеи. Честные психиатры нередко изворачивались, чтобы только не выпустить на улицу недолеченного пациента, опасного не только для окружающих, но и для себя самого. Но вряд ли эта ложь во спасение шла на пользу самому больному.
Между тем уже бывший министр областного здравоохранения по-прежнему отстаивает свою правоту.
Нина СУСЛОНОВА, бывший министр здравоохранения Московской области (по телефону):
«Перевод на страхование психиатрии однозначно был правильным. Идеальной системы нет нигде. А страховую модель можно проконтролировать, тем более в такой службе, как психиатрия. Страховая медицина вообще более совершенная модель, чем бюджетная. Получилось или не получилось — вообще не ответ. Просто если раньше тратили эти деньги как хотели и никто их не считал, то страхование очень жестко считается, потому что оплата идет по счетам за конкретно выполненной объем работы. Издержки, конечно, есть, но нужно просто смотреть, за что штрафуют, и оформлять документы правильно, это же регламентированная процедура. Если и случаются какие-то перегибы и об этом становится известно, то это не системный вопрос и относится к персональным требованиям конкретного эксперта страховой компании.
Что касается сроков лечения, то мы принимали модель, которая оплачивает любое количество дней, они закрываются не одним, а несколькими страховыми случаями, для того чтобы не ограничивать время лечения. Правила эти были согласованы, но они могут, естественно, дорабатываться и улучшаться».
Комментарий главного врача ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница» Александра БЕЛОВА:
«Да, мне досталось не самое простое наследство... Хотя, как я считаю, больница прекрасная, но в запущенном состоянии.
К сожалению, в области есть проблемы с кадрами, например возраст у врачей нередко преклонный, им трудно перестроиться, трудно научиться работать на компьютерах. Я не скрываю, что стараюсь привлечь молодых и навести порядок.
Не думаю, что областная система оказания психиатрической помощи кардинально отличается от всех остальных. Стандарты оказания психиатрической помощи есть что в Москве, что в области, что на Дальнем Востоке, они прописаны Минздравом РФ.
