Правительство РФ считает полное замещение зарубежных лекарств российскими на рынке производителей приоритетной задачей государства. При этом отечественные фармкомпании значительно увеличили ввоз китайских и индийских субстанций в страну, потому что они дешевле. Главной проблемой пациентов и врачей становится качество препаратов. «Новая газета» будет регулярно рассказывать о том, чем и как россияне лечатся: публиковать интервью с экспертами, публиковать истории людей с тяжелыми заболеваниями, вынужденными испытывать лекарства на себе, и даже проводить исследования с нашим участием.
Испытание лекарствами
Моего отца недавно выписали из отделения кардиологии небольшой провинциальной больницы. Во время последнего осмотра врач выдала ему список лекарств — две колонки, разделенные чертой. Слева она написала препараты стоимостью от 200 до 400 рублей, справа — от 2000 до 3500. «Если будут деньги», — сказала доктор. Потом подумала и выделила в перечне недорогих таблеток 3—4 наименования, потому что «пенсионеры обычно покупают самое дешевое, а нужно выбирать эффективное».
В аптеке я встретила чужих бабушек и дедушек с такими же списками. Они действительно брали часть назначенных врачами препаратов, но в меньшем объеме: «Надо бы испытать: поможет или не поможет». И все равно платили по полторы-две тысячи рублей. Это при пенсиях от 8 до 12 тысяч и квартплате в их регионе от 4 до 5 тысяч.
А фармацевты, аналитики DSM Group выясняют, почему вдруг в России впервые за 8—9 лет резко упали продажи лекарств — на целых 10%. Да потому, что розничные цены в аптеках выросли на 20%, а также и потому, что «денег нет, но держимся» (по данным Института социологии РАН, на лекарствах в этом году экономит каждый четвертый трудоспособный гражданин и каждый второй пенсионер). Люди покупают лишь то, что считают незаменимым и качественным. Но оправдываются ли их ожидания?
В 2011—2012 годах сотрудники МГМУ имени Сеченова проводили интересное исследование, в котором участвовали врачи, работники аптек, пациенты из Северо-Западного, Центрального, Уральского и Сибирского федеральных округов. 68% медиков, 33% фармацевтов и 51% больных тогда признались экспертам, что сталкивались «со случаями развития неблагоприятных побочных реакций от тех или иных препаратов».
Цифр за 2016 год пока нет. Но в апреле заместитель министра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева из-за участившихся жалоб граждан на качество лекарств предложила пациентам самостоятельно обращаться в Росздравнадзор. В мае глава Росздравнадзора Михаил Мурашко посоветовал им обращаться с той же проблемой к своим лечащим врачам. В июле премьер-министр Медведев заявил, что для обращений по поводу неэффективных и поддельных препаратов стране необходим отдельный интерактивный сервис. Информация экспертов-медиков по-прежнему актуальна.
Повезет — не повезет?
Свой диагноз жительница Калининграда Маргарита Баркаускене узнала в 2005 году. У нее лимфома Ходжкина — раковое поражение лимфатической системы. Курсы лечения — тяжелейшие испытания: и потому, что это высокодозная химиотерапия, и потому, что всякий раз пациентке и ее близким приходится волноваться: а повезет ли с лекарствами?
«Мы сталкивались с некачественными препаратами. Первое ЧП было в Обнинске, — вспоминает Маргарита. — Мне назначили знакомое лекарство в привычной дозировке, но анализы, реакции были хуже, чем раньше. Решили поговорить с врачом. Она сказала, что лекарства «не фальшивые, но очень слабые, низкокачественные. До вашего приезда клиника сменила поставщика». «Надо же что-то делать», — сказали мы, но врач ответила, что ничего предпринимать не будет, ей осталось всего ничего до пенсии, она хочет спокойно до нее доработать.
Чиновники, ратующие за импортозамещение, полагают, что в лекарствах-пустышках и побочных реакциях ничего страшного нет, но ведь некоторые пациенты от побочки умирают.
По мнению члена Общественной палаты РФ Павла Сычева, российским законодательством «не предусмотрены серьезные наказания за продажу фальшивых лекарств, к ответственности привлекаются только организаторы подпольного производства. Этим пользуются коммерсанты, они ищут и находят рынки сбыта».
«Подделываются, как правило, востребованные препараты стоимостью в пределах 300—400 рублей. Недавно такие лекарства и подпольное предприятие по их производству были обнаружены в Подмосковье. Продаются фальшивки не в сетевых, а в частных аптеках, утверждает Сычев, в спальных районах городов. Чаще товар сбывается в провинции, а не в столице. Производство упаковки и инструкций поставлены на высокий уровень, а сами лекарства, мягко говоря, пользы здоровью не приносят. Кроме того, в регионах действует мощное фармацевтическое лобби. Работники поликлиник и аптек финансово стимулируются. Мы не однажды сталкивались с ситуациями, когда врачи выписывали рецепты, указывая конкретные адреса аптек, у фармацевтов под прилавками лежали памятки от компаний, а вместе они получали проценты от продаж».
Фальшивые лекарства привозят в Россию из Китая. Иногда их производят в нашей стране: в Ростовской области и Кабардино-Балкарии два-три года назад задержали мошенников, занимавшихся изготовлением и сбытом поддельных препаратов для ВИЧ-инфицированных и онкобольных. Однако, как считает директор Института развития общественного здравоохранения и сопредседатель Координационного совета Российской ассоциации фармацевтического маркетинга Юрий Крестинский, доля фальсифицированных лекарств на отечественном рынке минимальна — сотые доли процента. Наша всеобъемлющая беда — неэффективные препараты…
«…одобренные в соответствии со всеми необходимыми процедурами, допущенные к обращению и продаже, легально и официально реализующиеся на территории страны, но не эффективные, — поясняет Крестинский. — Многие лекарственные средства на российском рынке (примерно треть) не являются лекарственными средствами. Единственное утешение, в большинстве случаев пациенты имеют дело не с вредными препаратами, а с бесполезными».
И вообще речь идет о российской продукции, потому что 60% рынка лекарств — это свое, родное. Пока 60%. Глава правительства РФ Медведев пообещал «сделать все для обеспечения лекарственной независимости страны».
«Нам «срывают» детей непроверенными лекарствами»
У орловчанина Виктора Неверова инсулинозависимый сахарный диабет 1-го типа. Мужчина болеет больше 10 лет.
«До недавних пор меня спасали ультракороткий импортный «Хумалог» и продленный «Лантус». Где-то пару месяцев назад эндокринолог заявила, что «Хумалога» больше не будет, всех диабетиков региона переводят на отечественный «Ринсулин Р» простого короткого действия. Как только я стал его применять, нарушилась компенсация. Наш инсулин, как вода, — возмущается Виктор, — работает медленно, снижать сахар не успевает. Дозы растут. Если удается скомпенсировать еду, cпустя 2,5 часа падает сахар в крови. У российского инсулина затяжной, выраженный пик действия, что требует обязательных перекусов спустя 2 часа после еды, либо наступает гипогликемия. У людей, не чувствующих ее признаков, увеличивается риск впасть в кому. Предсказать действие инсулина невозможно. По льготам, диабетикам бесплатно выдаются лишь 50 тест-полосок к глюкометру, количество замеров сахара ограничено. На ультракоротком импортном инсулине таких проблем не возникает — он работает на компенсацию съеденной пищи, которая была рассчитана по хлебным единицам и не требует дополнительных перекусов.
Сейчас мне временно заменили инсулин на новорапид, но предупредили: «Из-за отсутствия закупок дальше придется привыкать к «Ринсулину». Так я же не машина: переключили — и поехал…»
Ольга Веретехина из Нижнего Новгорода — мама ребенка с диагнозом ВДКН (врожденная дисфункция коры надпочечников).
«Когда в стране начался кризис, из аптек исчез глюкокортикостероид «Кортеф». Нас перевели на отечественный «Преднизолон», — описывает свою историю Ольга, — и очень скоро ребенку стало хуже, изменились анализы, сына положили в областную больницу, обследовали. Рентген руки показал, что в три с половиной годика кости у мальчика развиты на 10—11 лет, началось раннее половое созревание. Произошел гормональный сбой. Сын был слаб, лицо стало серым. В больнице пролежали месяц, выравнивались их запасами «Кортефа», пока анализы не пришли в норму.
После выписки категорически отказались от «Преднизолона». Знакомые привозят из Германии «Гидрокортизон», стоящий почти в 8 раз дороже российского препарата, но у нас нет сомнений в его качестве…»
Сын Натальи Матвеевой из Ярославля болен муковисцидозом.
«Когда ребенку еще не было года, и мы ездили лечиться в Москву, лекарства, поступавшие в Россию из-за рубежа, испытывались пациентами так: врачи давали родителям анкеты, обязательно брали письменное согласие на участие в клинических исследованиях, — перечисляет Наталья Вадимовна, — сообщали о возможных побочных реакциях. Было финансовое сопровождение, помощь на всех этапах лечения. Что происходит сегодня? Государство проводит завуалированные клинические исследования. Больницы выписывают пациентам непроверенные импортозамещающие препараты и предлагают самостоятельно проследить, как отреагирует организм: «Если будут побочные реакции — говорите врачам, а они решат, что делать или не делать дальше». Год назад после таких экспериментов мой сын сфотографировал свои вены. Они вздулись и посинели. Приятелю сына (молодому человеку с муковисцидозом) прокапали в областном отделении пульмонологии два российских лекарства — антибиотики, после чего парень неделю лежал с температурой выше 39, пока его не увезли в московскую клинику, где врачам пришлось его восстанавливать.
Несколько лет назад, незадолго до бума импортозамещения, врачи стали навязывать больным муковисцидозом средство «Микразим», утверждая, что оно — точный аналог импортного «Креона». Пациенты стали жаловаться на побочные эффекты, их поддержали эксперты, и по настоянию медиков в Санкт-Петербурге в клинике Святой Ольги были проведены исследования. У 98% участников были плохие показатели. Они теряли вес, нарушался процесс пищеварения. Врачи признали препарат неэффективным. Но многие регионы в 2016 году заменяют импортные лекарства на этот «Микразим», родители больных детей судятся с департаментами здравоохранения. Ведь пациенты не 1—2 капельки в день потребляют, они используют десятки капсул в сутки. Нам «срывают» детей непроверенными препаратами. Это я вам уже не как мать говорю, а как руководитель Ярославской региональной общественной организации помощи больным муковисцидозом «Маленький Мук». Такие эксперименты сжирают финансовые ресурсы государства и добивают людей».
О таблетках-пустышках и стеклах в ампулах
«Максимально использовать лекарства собственного производства — общемировая практика. И России необходимо развивать фармацевтическую промышленность, поскольку это, прежде всего, вопрос национальной безопасности. Но при производстве любых лекарственных средств, а уж тем более разработанных для лечения тяжелых онкологических, гематологических, иммунных, генетических или других серьезных заболеваний необходимо использовать только высококачественные субстанции (действующие вещества), — продолжает тему старший научный сотрудник Медико-генетического научного центра, врач-педиатр, кандидат медицинских наук Виктория Никонова. — В погоне за низкой себестоимостью не стоит забывать, что дешевые субстанции, содержащие от 60 до 80% примесей, практически неэффективны и негативно воспринимаются организмом. Если государство берется за производство дженериков, особенно для пациентов с тяжелой патологией, то наша задача — жесткий контроль, использование высококачественных субстанций и проведение клинических исследований, доказывающих их эффективность и безопасность.
При внедрении новых лекарственных средств необходимо учитывать данные консенсусов ведущих специалистов той или иной медицинской отрасли, особенно если речь идет об орфанных, онкологических или других тяжелых заболеваниях. Как бы фармкомпании ни заинтересовывали лиц, отвечающих за закупки, но, если пациенту становится хуже, препарат не может быть допущен к торгам. А бывает так… Например, один отечественный ферментный препарат (по результатам клинических исследований) не подошел более чем 40% пациентов с муковисцидозом, при этом он был закуплен и в настоящее время активно продвигается.
Для повышения эффективности диагностики и лечения многих заболеваний нам следует перенять и внедрить протоколы тех стран, где схемы давно разработаны, апробированы и успешно используются в практике. Если у нас пока нет собственного оборудования и эффективных субстанций для изготовления препаратов, нужно активно перенимать и использовать зарубежные, а также жестко контролировать процесс производства в России. Ненормально, когда к вам в центр приходят представители отечественной фармфирмы, на ваших глазах открывают флаконы с лекарством, а они пустые, или, как был случай в Российской детской клинической больнице, в препарате для внутривенного введения медсестры увидели стекло. Всю партию антибиотика, безусловно, сняли, но какое количество такого препарата могло бы попасть на рынок? Надо помнить: ошибки — это жизнь пациентов».
«Мы до сих пор создаем собственные правила»
«Россия все время изобретает велосипед. Мир давно выработал надлежащую лабораторную, дистрибьютерскую, производственную, клиническую практики, на каждом этапе приняты некие стандарты для обеспечения безопасности и эффективности. А мы до сих пор создаем свои собственные правила, далеко не всегда являющиеся разумными, — рассуждает директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский. — Исторически так сложилось, что советская, а затем и российская системы лекарственного обеспечения развивались изолированно от внешнего мира, в рамках норм, разработанных и действующих в России, но не соответствующих международным нормам и стандартам… Какие-то лекарственные средства, считавшиеся таковыми у нас, исключены из обращения в Европе и США, поскольку показали свою неэффективность, либо показали некие побочные реакции, ущерб от которых по совокупности превышает потенциальную пользу. Государство должно проводить исследования, клинические испытания препаратов, но пока оно для решения этой задачи ничего не делает».
По словам Юрия Крестинского, Россия — одна из немногих стран, где львиную долю расходов на лекарства несет потребитель. Граждане за свой счет покупают 75% всех лекарств, обращающихся на рынке.
«Надо понимать, что обеспечение лекарствами — часть лечения, расходы на лекарственные средства должны покрываться страховыми программами, как и любые другие виды медицинской помощи, — уверен Юрий Александрович. — Цивилизованный мир идет по этому пути: потребитель доплачивает лишь часть суммы за препараты, а основная нагрузка лежит либо на государстве, либо на страховых системах. Пока у нас лекарственное обеспечение не станет частью медицинских услуг, потребитель будет своим кошельком голосовать за таблетки, и будут отдельно существовать, никак между собой не коррелируя, структура заболеваемости и структура фармацевтического рынка. Болеем мы одним, а лечимся от другого. Структуру российского фармацевтического рынка определяют не потребности системы здравоохранения, а маркетинговая активность производителей.
Пора вводить либо лекарственное страхование, либо систему компенсации расходов граждан на лекарства. Человек заболевает — идет к врачу, врач ставит диагноз и выписывает рецепт, пациент приходит с ним в аптеку и получает препарат бесплатно или с небольшой фиксированной доплатой. И вот тогда неэффективных препаратов в аптеках не будет»
