Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают удерживать первое место в списке причин смертности населения практически во всем мире, в том числе и в России. Однако большинство таких смертей предотвратимы. В интервью обозревателю «МК» зам. генерального директора по научной работе и профилактической кардиологии НМИЦ кардиологии им. Е.И.Чазова Минздрава России, доктор медицинских наук Нана Погосова рассказала, почему в России большинство пациентов с болезнями сердца и сосудов умирают вне стационаров; почему инфаркт перестал быть главной причиной смертности россиян; что сделать, чтобы свести свои личные риски к минимуму, и почему опасно защищать себя от «вредных таблеток».
— Нана Вачиковна, в России за первые два месяца 2023 года показатель смертности от ССЗ снизился на 12,5% по сравнению с аналогичным периодом 2019 года. В чем причина?
— Действительно, мы наблюдаем положительную динамику в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Она обусловлена несколькими причинами. Прежде всего, мы отходим от пандемии COVID-19, которая сильно повлияла на показатели смертности от болезней системы кровообращения в худшую сторону. Кроме того, в 2022 году было введено более 6,5 тысячи единиц медицинского оборудования, в том числе 92 единицы такого дорогостоящего оборудования, как аппараты компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ряд других. Все это имеет огромное значение для повышения качества оказания медицинской помощи.
Еще один важный фактор — много внимания уделялось диспансерному наблюдению за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Не надо путать это с диспансеризацией, это совершенно другой процесс. Диспансеризация — это массовые обследования с целью выявления лиц с ранними проявлениями заболеваний или их факторами риска, а также предотвращения развития заболеваний за счет профилактических мероприятий. Тогда как диспансерное наблюдение — это регулярное отслеживание показателей здоровья пациентов, у которых уже имеются хронические заболевания. Процесс диспансерного наблюдения очень непростой, потому что пациенты с хроническими заболеваниями при улучшении своего состояния в значительной части случаев не уделяют достаточного внимания своему здоровью, не приходят вовремя на прием к своим врачам, не выполняют рекомендации или выполняют их лишь частично. Активные усилия медицинских работников в рамках диспансерного наблюдения способны улучшить эту ситуацию, повысить приверженность пациентов к лечению. Поэтому так важно отметить, что в 2022 году охват диспансерным наблюдением пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями увеличился более чем на 50%. В результате большое число кардиологических пациентов сейчас находится под регулярным наблюдением, и это тоже весомый фактор снижения смертности от ССЗ.
Еще один важный аспект. В 2022 году был расширен перечень льготных лекарств. Более 800 тысяч пациентов с наиболее высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений получили препараты бесплатно, причем это современные и эффективные лекарства.
— Недавно вы говорили, что более 60% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями погибают вне ЛПУ, то есть им просто не успевают оказать медицинскую помощь. Почему так происходит? Как можно исправить эту ситуацию?
— Эта ситуация не нова, она хорошо известна специалистам. И причин несколько. Бывает, что пациент не имеет никаких жалоб, он не знает, что у него есть сердечно-сосудистое заболевание, и поэтому не обращается за медицинской помощью. Такие пациенты могут умереть внезапно на фоне полного здоровья, например, после нервного потрясения или чрезмерного физического напряжения.
На эту ситуацию можно повлиять только одним путем — рекомендовать людям регулярно проходить диспансеризацию. Либо ту, которую бесплатно предлагает государство, либо самостоятельно в частных центрах. Люди в возрасте 35+ должны периодически посещать врача с целью оценки состояния здоровья. Другого рецепта не существует, потому что многие заболевания протекают «молчаливо». Например, возьмем артериальную гипертонию. Человек чувствует себя прекрасно и даже не осознает, что у него артериальное давление, например, 160/100, а это сильно выше нормы. Поэтому единственный способ предотвратить негативный исход — сходить к врачу и пройти профилактическое обследование, сделать чек-ап. Врач измерит давление, направит пациента на базовые анализы, оценит, есть ли какие-то отклонения от нормы, и, если они есть, рекомендует дополнительные обследования.
Другая ситуация, когда человек знает, что он болен, предупрежден врачами, но недооценивает серьезность ситуации. Такой пациент склонен терпеть: «ничего, пройдет, это не так страшно, не так сильно болит», таким образом, он затягивает свое обращение за медицинской помощью и наносит себе непоправимый вред.
Есть третья история, связанная с ковидом. Люди, уже перенесшие сердечный приступ и понимающие, что это может быть опасно, не обращались за медицинской помощью, так как боялись заразиться коронавирусом. Они думали, что лучше отлежаться дома. Это привело к повышению показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19. Не только в нашей стране, но и во всем мире люди предпочитали переносить сильные боли в области сердца дома. А это был инфаркт миокарда. И понятно, чем все это заканчивалось.
— Какими должны быть первоочередные шаги по профилактике и лечению ССЗ? Что со своей стороны может сделать пациент?
— Пациент может сделать очень много. Каждый взрослый человек отвечает за себя сам. Врач может оказать помощь в диагностике и оценке состояния здоровья пациента, оказать квалифицированную медицинскую помощь. Но конечное звено в этом процессе — пациент. Он либо следует советам врача и получает пользу, либо игнорирует их, и тогда ничего хорошего ждать не приходится.
Современные технологии позволяют предупредить пациента о риске заранее. Суммарный сердечно-сосудистый риск оценивается в 10-летнем разрезе. Рекомендации по профилактике и лечению даются пациенту, чтобы максимально снизить риск развития заболевания в течение этого периода. Данные рекомендации включают два основных блока.
Первый — немедикаментозные меры, которые связаны с образом жизни человека. Мы очень сильно можем повлиять на наше здоровье действием либо бездействием. Если человек имеет повышенный риск развития инфаркта и, например, отказывается от курения, то этот риск снижается на 50%. Только за счет одного действия можно защитить себя от потенциального попадания в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Еще очень важен характер питания. Если ежедневно потреблять 500 граммов овощей и фруктов, можно защитить себя от инфаркта и инсульта. Эти рекомендации основаны на результатах серьезных крупномасштабных исследований.
Также очень важна умеренная физическая нагрузка — с недостаточной двигательной активностью связано огромное число заболеваний.
Второй блок профилактических мероприятий носит медикаментозный характер. Например, если у человека выявлена гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина), врач может рекомендовать принимать препараты для снижения уровня холестерина. И здесь решение пациента краеугольное, потому что он может подумать: «Зачем я буду что-то принимать? Это химия, она мне навредит». При этом пациент не задумывается о том, что это может предотвратить инфаркт, который фактически представляет собой гибель части сердечной мышцы. Мы сами определяем нашу дальнейшую жизнь.
Критически важно регулярно принимать препараты, назначенные врачом. Это касается в первую очередь пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также людей с очень высоким риском развития этих заболеваний. И здесь большая проблема связана с тем, что многие пациенты недостаточно серьезно относятся к назначениям врача — они забывают принимать лекарства или же осознанно отказываются от них. И это крайне опасно, так как человек оказывается перед лицом серьезных осложнений, например, мозгового инсульта или повторного инфаркта. А что такое мозговой инсульт для человека в возрасте 40 лет? Это инвалидность, потеря работы, потеря социальной роли в семье, это депрессия, вызванная этими событиями и ограничениями, которые они накладывают. Человек не может нормально есть, человек не может нормально двигаться — вот что такое несоблюдение рекомендаций врача.
— С 2020 года в России действует программа льготного лекарственного обеспечения пациентов с ССЗ. Какие сердечно-сосудистые заболевания входят в программу? Какие пациенты могут получить лекарства бесплатно?
— Программа льготного лекарственного обеспечения фокусируется на людях, которые имеют наиболее высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. К этой группе относятся 5 категорий: пациенты, которые перенесли инфаркт миокарда, мозговой инсульт, чрескожное коронарное вмешательство, радиочастотную абляцию и операцию аортокоронарного шунтирования. Если раньше пациенты из этих категорий получали лекарства по льготе в течение одного года, то с 2022 года этот период продлили до двух лет.
— Почему хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор не были приоритетными заболеваниями в госпрограммах? Какой вклад ИБС и ХСН вносят в смертность от ССЗ и в смертность от всех причин? Могут ли пациенты с этими заболеваниями получать препараты по льготе?
— У нас и в средствах массовой информации, и даже среди экспертов принято делать акцент на снижение смертности от острых форм сердечно-сосудистых заболеваний. И в народе распространено мнение, что умирают в основном от инфаркта или инсульта.
На самом деле это совсем не так, потому что внедренные за последние годы технологии, к которым относится тромболизис и чрескожные коронарные вмешательства, привели к тому, что смертность от острых форм ССЗ сильно сократилась. Поэтому сегодня вклад острого инфаркта миокарда в структуру смертности от болезней системы кровообращения у нас в стране не превышает 7%.
От чего тогда умирают пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Около 45–47% пациентов умирает от хронических форм ишемической болезни сердца. И чаще всего это пациенты, которые ранее уже переносили разные острые коронарные синдромы, например инфаркт, а некоторые их не переносили и просто страдают хронической ишемической болезнью сердца. Но подспудно у этих пациентов формируется хроническая сердечная недостаточность. Основной вклад в смертность вносит именно эта, условно стабильная, категория пациентов. На самом деле она незаметно дестабилизируется, и люди умирают, зачастую не попадая в больницу. Пациентам с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью очень важно регулярно принимать препараты. В конце 2022 года в программу льготного лекарственного обеспечения были включены 8 современных инновационных препаратов для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые перенесли острые сердечно-сосудистые состояния — инсульт, инфаркт миокарда или такие хирургические вмешательства, как аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция.
— Достаточно ли этого или необходимо расширение программы?
— Финансовый аспект имеет большое значение. Нельзя сказать, что есть прямая корреляция между приверженностью к лечению и финансовой составляющей, но, когда пациент получает лекарственный препарат бесплатно, увеличивается вероятность регулярного приема этого препарата. Сейчас в программу льготного лекарственного обеспечения включены пациенты с наиболее высоким риском развития острых сердечно-сосудистых событий.
Неинфекционные заболевания, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания, являются хроническими. Если пациент переносит такие события, как инфаркт, инсульт и другие, он должен принимать препарат не только в течение двух лет, когда риск возникновения повторного острого события самый высокий, но и в последующем. Поэтому теоретически хотелось бы, чтобы эта программа была продлена. Но мы понимаем, что всегда должен быть определенный баланс. Очень мало стран, где люди пожизненно получают препараты бесплатно, особенно если они работают. Конечно, нам бы хотелось включения в этот список дополнительных препаратов.
На мой взгляд, внимание должно быть направлено в сторону осознания пациентами важности регулярного лечения. Мы все покупаем продукты и другие товары, но ведь лекарства не менее важны. Они исключительно важны для определенной категории людей, если они хотят продлить свою жизнь и сохранить ее качество. Здесь ответственность лежит не только на государстве, но и на людях — нужно максимально себя обезопасить, чтобы продлить жизнь и повысить ее качество.
— Что нужно сделать пациенту с ССЗ, чтобы получить лекарство по льготе? Куда обратиться, какие для этого нужны документы?
— Все очень просто — достаточно встать на диспансерный учет у кардиолога или терапевта. А врач сделает все остальное — выпишет рецепты на лекарства, даст рекомендации. Особых усилий с документами и справками от пациентов не требуется.
Часто пациенты просто не доходят до поликлиники, получают выписку в стационаре и лечатся какое-то время самостоятельно. Потом бросают таблетки. Даже после инфаркта примерно 50% пациентов прекращают прием препаратов через год.
— Есть ли информационные кампании, направленные на повышение приверженности пациентов? Нужны ли они вообще и насколько они помогают?
— Информации очень много, в том числе в Интернете, и она зачастую очень противоречива, пациент в этом море информации теряется. Грамотные информационные кампании крайне важны, и они проводятся под эгидой национальных медицинских центров, в частности Национального медицинского исследовательского центра кардиологии имени Чазова, Российского кардиологического общества, Национального общества профилактической кардиологии и других.
Кроме того, у нас есть пациентские организации, они тоже проводят большую работу. Они говорят с пациентами на понятном им языке. Кроме того, есть социальная реклама. Любые усилия, направленные на информирование людей о сердечно-сосудистых заболеваниях, о важности своевременного обращения пациентов с болезнями сердца за медицинской помощью, очень важны и полезны.
Екатерина Пичугина
