— Так, сделали снимочек, давайте посмотрим. Есть изменения, хронические. — молодой интеллигентный стоматолог Игорь машет перед носом пациентки рентгеновским снимком. — Для дальнейшей работы надо, чтобы их не было, а то они могут проявиться, даже если сейчас ничего не болит.
— Да-да, сейчас ничего не болит, все нормально, — отзывается на ключевые слова пациентка Зоя, короткостриженая женщина слегка за пятьдесят.
— Да, на сегодняшний момент все нормально, но воспаление — это всегда бомба замедленного действия.
— Так нет же никакого воспаления, я бы чувствовала: болело бы, дергало!
— Оно есть, пусть и безболезненное, это факт, на снимке видно, даже гадать не нужно, — стоматолог начинает тихо раздражаться. — Надо перелечивать каналы.
— Но подождите, у меня же все нормально, ничего не болит!
— Но мы же сравниваем снимки. Вот старый: воспаления нет. Вот сегодняшний: часть материалов рассосалась, значит, надо каналы перелечивать.
— Да если бы у меня не потемнела эмаль, я бы вообще не пришла к вам! А вы мне про воспаление какое-то рассказываете! — с обидой произносит женщина.
Ровно в тот момент, когда в реальной жизни люди обычно встают и недовольно направляются к двери с мыслью поискать другого врача, звучит голос: «Стоп, достаточно! Спасибо всем большое».
Зоя на самом деле никакая не Зоя, а Юлия Кауль, ей на десять лет меньше, по образованию она филолог, и у нее едва ли не самая редкая в России профессия. Профессия называется «симулированный пациент» — в стране едва ли наберется десяток таких специалистов. Мы встречаемся в Центре непрерывного профессионального образования при Первом московском государственном медицинском университете имени Сеченова. На входе висят объявления на двух языках с требованием надеть бахилы, внутри встречают каталки с разнообразными пластиковыми частями тела — в первые десять секунд кажется, что попал в пыточную или логово маньяка. Юлия приезжает сюда несколько раз в месяц и перевоплощается то в молодую женщину, пришедшую с жалобой на насморк и вымаливающую у врача больничный, то в маму смертельно больного ребенка, которая больше всего боится, что он умрет один в реанимации. Все это происходит на тренингах медицинского общения с пациентами, которые три года назад организовала для практикующих врачей московский педиатр и специалист по паллиативной помощи Анна Сонькина-Дорман.
В России почти у каждого человека найдется история о неудачном визите к доктору. Кому-то нахамили. Кого-то запугали. Кому-то ничего не объяснили. Кого-то довели до слез. В случае серьезного диагноза нет никаких гарантий, что его сообщат бережно и корректно. Или что сообщат вообще, а не перекинут ответственность на родственников. Поэтому все справляются как могут: кто-то ходит только в платные клиники, кто-то лишь по рекомендациям друзей, а кто-то в принципе перестает ходить к врачам. Идея проекта Анны Сонькиной-Дорман (он называется «Сообщение») заключается в том, что как минимум часть этих проблем можно решить, если грамотно выстроить процесс медицинского общения. Под «общением» тут понимаются самые простые вещи: как врач формулирует вопрос и сколько выдерживает паузу, выслушивая ответ. Как реагирует на этот ответ. К какому вопросу переходит дальше. Принимает ли он точку зрения пациента без осуждения или начинает его отчитывать. Проверяет ли он исходное понимание проблемы — например, если человек пришел с хроническим заболеванием и уже много о нем знает. Или, наоборот, разговаривает исключительно терминами. Смотрит ли он в глаза или на экран компьютера. Общение называется «медицинским», потому что от этих факторов зависят клинически значимые результаты. Насколько точно собрана информация. Насколько быстро поставлен диагноз. А главное, насколько он пациенту понятен и насколько пациент доверяет лечению и готов предписания исполнять.
С симулированными пациентами Анна Сонькина-Дорман впервые столкнулась, когда училась в Кардиффском университете на отделении паллиативной медицины. Курс клинического общения по распространенному в Европе алгоритму — Калгари-Кембриджской модели консультации — там встроен в медицинское образование. «Мне достался сценарий про отрицание. Очень молодой парень, у которого саркома Юинга, костная опухоль, и мне как его врачу надо было сказать ему, что на обследовании выявлен рецидив, который уже вылечить невозможно. И он должен был отказываться верить в это». По словам Анны, метод показался практически откровением: «Когда есть актер, который потом участвует в обсуждении и рассказывает тебе о своих чувствах по поводу вашего разговора, это очень эффективно». Затем, уже после возвращения в Россию, она еще раз поехала в Англию, на этот раз в Кембриджский университет и уже за свой счет — прицельно учиться навыкам преподавания клинического общения и получать сертификат тренера Европейской ассоциации по общению в медицине. В 2013 году благодаря гранту удалось начать обучение симулированных пациентов в Москве.
Желающих Анна искала в фейсбуке: описала профессию и попросила всех поделиться постом. Резюме прислали человек пятнадцать, по результатам кастинга выбрали шесть, из которых сейчас работают четверо. Первыми участниками тренингов были российские благотворительные фонды и хосписы, в частности, «Подари жизнь» и «Дом с маяком», что логично: эмпатия не только облегчает душевную боль пациентов, но и предотвращает эмоциональное выгорание врачей. Кроме того, обучались специалисты клиник «Чайка», GMS, «Альфа-здоровье», стоматологии «Дентал Фэнтази», а также врачи из Первой Градской больницы — им курс помог оплатить спонсор. Недавно провели первое занятие для индивидуальных клиентов — врачей, которые пришли не по предложению клиники, а хотят учиться сами и готовы потратить немаленькую сумму: интенсивный курс стоил 14 тысяч рублей, основной — 32 тысячи. Проводились короткие факультативные курсы и для студентов Первого меда, а когда-нибудь в будущем навыки клинического общения, надеется Анна, войдут в программу медицинских вузов — она консультирует на эту тему все тот же Первый мед.
Симулированный пациент получает 30-40% от общей суммы. О полной занятости говорить пока не приходится, но постепенно работы становится все больше. Основные обязанности заключаются в отработке консультации с учетом сценария, а главное, в обратной связи. Необходимо очень хорошо запоминать все, что говорит врач, одновременно отслеживать свои чувства, фиксировать их и сообщать — причем не давая оценок, а рассказывая об эмоциях, объясняет Юлия. «Аня может спросить: „Ты помнишь момент, когда тебе было сказано это, что с тобой было?“ или „С какого момента началось раздражение?“ или „В какой момент ты стала больше врачу доверять?“. Я должна это все отслеживать и рефлексировать в ту же секунду, когда это происходит, держа в голове все эти задачи».
Медицинского образования не требуется: личного пациентского опыта достаточно, и это логично — человек, приходящий на консультацию к врачу, не обязан разбираться в медицине. Единственное исключение — работа с фондом паллиативной помощи детям «Дом с маяком», когда симулированные пациенты должны были играть родителей тяжелобольных детей. Такие родители обычно очень много знают про болезнь, про уход, поэтому, вспоминает Юлия, и она заранее читала родительские блоги, смотрела фотографии и видео, чтобы представлять себе диагнозы. Зато необходимы актерские навыки — из Кембриджа приезжала профессиональная актриса и член сообщества симулированных пациентов (их в Англии около 150 человек) проводить интенсивный тренинг. Правда, британские сценарии, вспоминает Юлия, пришлось экстренно адаптировать: «Был готов специальный сценарий конфликтный, когда пациентка приходит к дерматологу и требует очень сильное лекарство от акне, а врач видит, что это не нужно. Мы очень долго все репетировали, а потом выяснилось, что в России оно продается в открытом доступе, без рецепта, вообще не проблема купить».
Насыщенный рабочий день симулированного пациента выглядит так: сыграть человека, завершающего комплексное лечение рака кишечника, пациента с впервые диагностированной системной красной волчанкой, отца, которому объявляют о смерти ребенка, наступившей в ходе операции из-за быстро развившегося перитонита, и отца этого же ребенка, но выжившего и находящегося в реанимации.
Сценарии делятся на группы. Есть начало консультации со знакомством и сбором информации. Есть конфликты и разъяснения. Есть сообщение плохих новостей. Сценарий разъяснения, например, — это когда пациент не понимает, зачем ему прописано то или иное лекарство и считает назначение абсолютно не компетентным: «Дайте мне болеутоляющее, зачем мне антидепрессанты». Этот же сценарий при необходимости дает большой простор для конфликта, от крика до глухого раздражения. Кричать, признается Юлия, поначалу было трудновато, помогли уроки актерского мастерства. «Зато у меня есть коллега Назир, он сразу с легкостью и стульями кидался, и рявкнуть ему не составляло никакого труда». Так как речь идет о навыках общения, сценарии подходят для любых специализаций — той же «плохой новостью» может оказаться не только серьезный диагноз, но и сообщение о том, что лечение продлится дольше положенного, будет стоить дороже или что-то пошло не так. При этом врачи разных специальностей открыты для обучения по-разному. Сильнее всего сопротивлялись, вспоминает Юлия, травматологи, реаниматологи и анестезиологи: «У них установка, что они-то имеют дело с раной, травмой, не до сюсюканий сейчас, и нет времени с родственниками по-особенному общаться». Конкретные ситуации могут быть как прописанными заранее, так и моделироваться по запросу самих врачей — в зависимости от того, что им особенно трудно, объясняет Юлия. «Кто-то говорит, что им нелегко с разговорчивыми пациентами, а кому-то тяжело с такими, из которых все надо клещами вытягивать. И я понимаю, что тут-то я и должна себя вести так, чтобы им эту трудность создать». Диалог молодого стоматолога Игоря с пациенткой Зоей, пришедшей поменять коронки и узнающей, что предстоит перелечивать каналы, — как раз из таких: в группе из десяти стоматологов на тренинге быстро выясняется, что если изменения уже есть, а боли еще нет, чрезвычайно сложно убедить пациента в том, что лучше своевременно начать лечение. Ситуация узнаваемая: сидящие в кругу на стульях врачи — коллеги Игоря — тут же начинают кивать головами, и даже я моментально вспоминаю, что когда сама в последний раз была у стоматолога, слышала от него примерно тот же набор фраз: что-то не так, лучше исправить сейчас, потом будет тяжелее. Юлия дает обратную связь: «Было трудно успевать за скоростью информации, кроме того, непонятно, что означает «хроническое воспаление» или «материал рассосался». Знакомые в обиходе слова в такой комбинации звучат слишком абстрактно и даже отчасти парадоксально — воспаление в обычной жизни ассоциируется с неприятными симптомами. «И действительно, — задумчиво говорит Игорь, — пациенты иногда даже обычное слово гигиена в таком контексте не понимают. Говоришь: надо гигиену сделать. А человек: да я вроде помылся».
Врачи скептически обсуждают между собой, поможет ли, если уточнять, что из сказанного понятно пациенту, а что нет, или человек постесняется признаться. Анна объясняет, что тут как раз помогают паузы — чтобы пациент успевал подумать и задать вопрос, а также наблюдения самого врача: для этого важно смотреть на человека, а не на снимок. Стоматолог-ортопед из числа зрителей с тоской замечает: «Сама недавно ходила на прием к платному врачу, выложила деньги, а она поставила диагноз, не глядя на меня вообще. Я просто обтекала». Юлия снова оказывается Зоей, и ту же ситуацию разыгрывают еще раз.
На этот раз Игорь говорит тише, мягче и гораздо медленнее, следит за реакцией Зои и выслушивает ее ответы до конца, и в самом деле старается разделить ее недоумение: действительно ведь обидно и непонятно, когда ничего не болит, а приходится что-то перелечивать.
— На этот раз было гораздо комфортнее, нарастающего раздражения у врача, которое я чувствовала в первый раз, не появлялось совсем. Я успевала все переварить, и я понимала, что речь идет о плане лечения, — дает обратную связь Юлия.
С видимым облегчением Игорь встает со стула.
Нина Назарова
