Недавно сотрудники НИИ Гамалеи проверили векторную вакцину от коронавируса на себе. Зачем нужно клиническое исследование, если есть героический личный опыт? Можно только надеяться, что вакцинация проводилась не добровольно-принудительно.
Доктор Мясников в борьбе с инфекцией постоянно взывает к Богу, настроен фаталистично («кому положено умереть — помрут») и параллельно советует: «Сидите дома, пейте водку, делов-то, мечтали же всегда об этом».
Крупная компания «Швабе» под эгидой Общества терапевтов (РНМОТ) выпускает «корректор артериального давления», стимулирующий током кожу запястья. Чудесный прибор поддерживает сервис docdoc, купленный Сбербанком.
Авторитетный академик Чучалин призывает лечить пораженные коронавирусом легкие разогретым до 70 градусов Цельсия гелием.
В свою очередь, замдиректора по науке НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова, член-корреспондент РАН Николай Филатов просит президента начать внедрять вакцину вообще «от всех респираторных вирусных инфекций».
Департаменты/минздравы продолжают рекомендовать использование для профилактики COVID-19 интерферонов, для лечения — ритонавир/лопинавир и плаквенил, несмотря на доказательства их неэффективности.
И так далее, вплоть до поисков лекарства от бессмертия, основанного на особенностях «генома русского человека» вообще и высших должностных лиц в частности.
Вас немного удивляют новости российской медицинской науки? К сожалению, они всегда были такими: с легким привкусом психоделиков.
Очевидный плюс от эпидемии COVID-19 — резкий рост медицинской просвещенности общества. И многие стали разбираться не только в антителах и ПЦР, но и в научном подходе. Люди подошли к пониманию ключевой современной парадигмы развития медицины — доказательности, которая следует из тщательно спланированных клинических исследований.
Теперь вы готовы к тому, чтобы услышать страшную правду о «сердце антинаучной гидры», удушающей нашу биомедицину.
Корень зла — магическое мышление подавляющего большинства наших «самых авторитетных ученых» и связанное с ним отторжение научного метода в медицине.
Это больше, чем искажения сознания отдельных «ученых», это вопросы биомедицинской культуры.
Как так вышло?
— Я тебе сейчас в два счета докажу, что доказательная медицина — ничто! — сказал мне однажды профессор из Института Бакулева.
— ?!
— А вот смотри: каждое новое исследование опровергает старое, то есть выходит, мы постоянно неправильно лечим!
К сожалению, многие врачи не принимают то, что медицина — это быстро меняющаяся наука, и по мере выхода новых доказательств мы обязаны пересматривать свою точку зрения. Российский врач склонен доверять собственному опыту намного больше, чем данным научных статей. Как гордый профессор может изменить свое мнение о тактике лечения порока сердца?
«Мы увидели, что плаквенил не работает, и перестали его применять», — говорят лучшие доктора «на фронте». Вместо того чтобы сослаться на данные очередной научной статьи, четко показавшей его неэффективность и даже вред.
Еще один предельно важный момент.
Безусловно, врач должен учитывать свой личный опыт, особенно когда речь идет о плохо исследованных клинических случаях. Но как только доктор вступает в область четко доказанного, значение личного опыта резко снижается. Здесь уже нет места «отсебятине», нужно лечить так, как указано в клинических рекомендациях, полученных с использованием научного метода. Спешу заверить, что современная «доказательная медицина» обычно уже включает внутрь себя «индивидуализацию» лечения.
Не согласен с клиническими исследованиями, придумал авторскую методику? Будь любезен, докажи: проведи качественное клиническое исследование и опубликуй его результаты.
Само неприятие доказательного подхода — бомба замедленного действия в фундаменте даже многообещающих отечественных технологий.
Ученые в XXI веке героически испытывают новую вакцину на себе. Даже если вакцина волшебная — нужно представить обществу полный путь ее клинических испытаний, а не сворачивать на скользкую дорожку личного опыта! Научный мир не принимает слова «а мне помогло» или «побочных эффектов не было» в качестве доказательств эффективности и безопасности. Такие заявления дискредитируют науку перед международным сообществом.
Пропасть между западными медицинскими технологиями и российскими все больше, сегодня мы практически не интегрированы в мировую медицинскую науку. Мы используем новые западные технологии в непредусмотренных их создателями режимах, получаем «уникальный клинический опыт» и поднимаем его на флаг.
Какими бы мы ни были умными и изобретательными, культура проведения клинических исследований и доказательной медицины не формируется.
Порой такие ученые читают мантры о том, что «провели клинические испытания», а на деле они оказываются совершенно неприемлемого качества. Также не нужно верить вывескам про доказательность на фасадах многих клиник, они напоминают нарисованный очаг в каморке Папы Карло.
В условиях отсутствия возможности и желания проверять концепции в рамках качественного клинического исследования остается ориентироваться на личный опыт. Круг замыкается.
Именно здесь мозг врача-исследователя делает роковую ошибку. Наблюдаемых им лично случаев мало, а исходы (особенно смерти и тяжелые осложнения) пациентов часто психологически окрашены. Мозг начинает подтягивать разные факты для объяснения исходов и постепенно скатывается в откровенную магию. Так уж устроен наш мозг, доставшийся от предков, для которых личный опыт имел ключевое значение для выживания.
Единственный противовес, который позволяет избежать подобных ошибок, — инструментарий доказательной медицины.
Сегодня никто из врачей публично не признается, что не разделяет ее ценности. Примерно как вожди африканских племен не скажут на посольском приеме, что едят человечину. Но если вы последуете совету Мясникова и выпьете с докторами несколько рюмок, то многие признаются в том, что презирают доказательную медицину. И будут ностальгировать по великой русской медицинской школе и утраченному нынче клиническому мышлению. Это, типа, наши скрепы.
Итак, вектор развития медицинских технологий определяется вопросами культуры. Раньше культура прослеживалась в обработке украшений, быте и наскальной живописи. Сегодня — в развитии биомедицинских технологий, в частности, в проведении клинических исследований. Мы не одиноки в этой архаике: посмотрите на Трампа, рекламирующего тот же плаквенил в твиттере. Можно обратить взор на Перу, где немалое число людей под медициной понимает лечение традиционными растениями, а западную медицину называет не иначе как «фармацией».
Принадлежащим к «архаичной культуре» докторам столь же сложно принять ценности доказательной медицины, как иным представителям электората — отказаться от пресловутых «духовных скреп» в пользу либеральных ценностей.
Есть и хорошие новости. Культура доказательной медицины в России все же жива. Есть и прогрессивные профессора, публикующиеся на Западе. Есть научные общества, издающие качественные рекомендации, и врачи, которые им следуют.
Хороший пример — профилактика инсульта «разжижающими кровь» препаратами, антикоагулянтами. У пациентов с мерцательной аритмией они суперски предотвращают инсульт, но порой вызывают кровотечения. Задумайтесь, врачи никогда не получают данных от своих пациентов, что препарат «сработал» (инсульта же нет!), зато постоянно видят пугающие побочные эффекты. Накапливается только негативный личный — и очень эмоциональный — опыт борьбы с кровотечениями.
И проверяющие, и Следственный комитет тут как тут.
То есть если ориентироваться на личный опыт, то проще не лечить рискованным средством. Так и происходило лет десять назад. Но упорные усилия кардиологов привели к тому, что теперь антикоагулянты применяются очень корректно. С другой стороны, активно рекламируемый по телевизору кардиоаспирин — нет. Подавляющему большинству людей (не переносивших инсульта и инфаркта) он не нужен, риск от кровотечения часто кардинально превышает пользу.
Обратите внимание на лоскутное проникновение научного знания и на тесную связь с медиа.
Медиа должны быть союзниками врачей и ученых. Здоровье как национальная идея. Биомедицинская культура выходит далеко за пределы врачебного сообщества.
Давайте воспользуемся печальным случаем — этой эпидемией — и приступим к построению просвещенного в медицинском аспекте общества. В ядре его должна лежать забота о здоровье каждого человека. Здоровье не заходит в тело по щелчку пальцев, и болезнь — не выходит. Здесь нет места магии. Но есть трудный выбор, основанный на вероятностях, которые дает доказательная медицина. Очень часто это именно ваш выбор, врач разъясняет различные сценарии и помогает воплотить в жизнь один из них.
Простите, никто не «разжует» и не «накормит» общество с серебряной ложечки «качественной медициной». Поэтому, если вы хотите, чтобы в стране было сильное здравоохранение, над этой задачей нужно работать всем вместе, не только врачам и ученым.
Эпидемия постепенно идет на спад. Сейчас врачи будут «возвращаться с фронта». Призываю слышать и поддерживать тех, кто несет ценности прогрессивной медицинской культуры. Вы легко их отличите от шарлатанов. Шарлатаны от медицины обещают быстрые решения, ссылаясь на нигде не опубликованный собственный опыт. Настоящие герои медицинского просвещения транслируют ценности, основанные на научном методе, на клинических исследованиях.
Впервые за долгие годы у России появился реальный шанс стать на путь прогресса в медицине.
Ярослав Ашихмин
