Две глобальные проблемы решают сегодня эндокринологи: как избавить людей от булимии и уберечь рьяных борцов с лишним весом от смертельной анорексии. Современники почти всего мира стремительно набирают вес. За последние 20 лет на планете количество полных людей удвоилось. Россия долгое время «отставала» в этом плане.
Но в последние годы мы начали «прогрессировать»: только за 5 минувших лет доля россиян, страдающих ожирением, выросла на 30%. А к концу 2019 года, по данным Росстата, избыточный вес уже зафиксирован у трех из пяти россиян, из них ожирение — у каждого пятого.
В чем главная причина? Во всем виноваты гормоны, как утверждают эндокринологи? Или пресловутый неправильный образ жизни? На эти и другие вопросы «МК» отвечает директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, членкор РАН Наталья МОКРЫШЕВА.
Классическое понятие «ЗОЖ» устарело и требует пересмотра
— Наталья Георгиевна, проблема ожирения в нашей стране год от года только усугубляется. Какими статистическими данными по ожирению сегодня оперирует мировая медицина?
— По данным Росстата, за последние 15 лет отмечается двукратный рост заболеваемости эндокринопатиями. Около 65 млн граждан нашей страны требуют постоянной помощи и наблюдения врача-эндокринолога либо нуждаются в периодическом консультировании. По удельному весу среди людей, страдающих от функциональных нарушений в работе эндокринных органов, лидируют узловые образования щитовидной железы (45 млн чел.). На втором месте — ожирение (33,5 млн чел.). Более 20 млн человек имеют минеральные нарушения. Среди массовых нозологий — также остеопороз (свыше 14 млн чел.), сахарный диабет (больше 8 млн чел.), гиперпаратиреоз (более 8 млн чел.), опухоли надпочечников (свыше 1,5 млн чел.).
Но главный бич времени — конечно, ожирение. Сегодня избыточный вес имеют более двух миллиардов жителей планеты, а у трети он клинически подтвержден.
С большим сожалением приходится констатировать: распространенность ожирения в нашей стране неуклонно растет. Динамика такова, что за последние 40 лет количество взрослых пациентов в когорте лиц с ожирением увеличилось в 3 раза. А наибольшее опасение вызывает тот факт, что число детей с ожирением за это время увеличилось в 5 раз.
— Что с нами происходит? Опять виной всему пресловутый неправильный образ жизни? Но понятие это настолько истерлось, что его вообще мало кто воспринимает всерьез...
— И все же в числе основных пагубных факторов — неправильный образ жизни. Во многом он видоизменяется и приобретает патологические формы под воздействием объективных закономерностей цивилизации — урбанизации, плохой экологии, чрезмерной автоматизации процессов жизнедеятельности и снижения физических нагрузок, а также малоподвижности как результата стремления к излишнему комфорту.
На мой взгляд, проблема ожирения уже вышла за рамки компетенций исключительно медицинского сообщества и превратилась в глобальную социальную проблему. Современному обществу просто необходим новый взгляд на образ жизни, который бы обеспечивал здоровье телесное и духовное. Только не в смысле классического понятия «ЗОЖ», а в смысле достижения сбалансированного поведения и питания. Только изменив мировоззрение и ответственность человека в поддержании собственного здоровья, мировое сообщество может получить шанс справиться с возрастающей проблемой метаболических нарушений.
А проблема эта, как я уже сказала, в последние десятилетия нарастает в геометрической прогрессии.
Не доводите себя до операции
— Наталья Георгиевна, изменились ли подходы к классификации ожирения? Или по-прежнему, как и почти 200 лет назад, полнота измеряется по индексу Кетле?
— Можно сказать, они меняются постоянно. Если ранее главным образом оценивался индекс массы тела (ИМТ) пациента, то в настоящее время, например, американские, канадские и европейские специалисты дополняют свои чек-листы множеством локальных оценок: стадийность, факторы риска, психологическое состояние человека, сопутствующие патологии. Важнейшее значение имеет оценка этиологических факторов, так как ожирение часто сопутствует основному заболеванию или осложнению. Поэтому прежде, чем начинать лечение человека, страдающего лишним весом, нужно исключить основное заболевание, которое могло быть первопричиной ожирения.
Также необходимо повышать грамотность пациентов в этом вопросе. Сегодня это становится исключительно важным звеном нового мультидисциплинарного подхода к лечению избыточного веса.
Я как нейроэндокринолог прежде всего акцентирую внимание на исключении вторичного ожирения, которое может являться следствием генетических нарушений, неполадок в центральной нервной системе и т.п. Считаю: надо больше внимания уделять совершенствованию методик раннего выявления таких заболеваний.
Актуальные рекомендации по лечению ожирения в последнее время приобрели новый акцент — важная роль стала отводиться специалистам первичного звена. В помощь им разработаны специальные клинические рекомендации по раннему выявлению и профилактике ожирения.
— Но первичное звено в медицине сегодня глухо к проблеме лишнего веса у россиян. Разве не так? Вся надежда на эндокринологов. В чем суть современного лечения ожирения? Многие пытаются спасаться подручными средствами...
— Чтобы спрогнозировать результат для конкретного пациента, проводится специальное генетическое исследование. Современная фармтерапия первичного ожирения — это часть комплексного лечения, дополняющего правильное питание и режим физической активности. Оценка эффективности и безопасности такого лечения основывается на клинических показателях, динамике массы тела и отсутствии побочных эффектов. Очень интересны исследования фармакогенетики. Это современный, помогающий в выборе препарата инструмент. Фармакогенетика изучает гены-кандидаты, которые могут оказать влияние на метаболизм, рецепторные и пострецепторные механизмы действия лекарственных средств.
Большинство современных лекарственных средств имеет центральный механизм действия, так как ожирение напрямую связано с изменением функциональной организации гипоталамуса и ряда нервных центров, отвечающих за пищевое поведение, а также с нарушением метаболизма некоторых нейромедиаторов. Лекарственная терапия может быть рекомендована пациентам с любыми типами пищевого поведения, не имеющим противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания.
— А в каких случаях может быть назначена операция для снижения веса?
— В последнее время все чаще используется бариатрическая хирургия. Но надо очень тщательно подходить к отбору пациентов на операцию, тем более что уже рассматривается применение бариатрии при лечении самых тяжелых форм ожирения у детей в тех случаях, когда все другие методы себя исчерпали.
Пациентам с тяжелыми формами морбидного ожирения врачи вначале предлагают пройти обучающие программы по снижению избыточной массы тела, правильного питания, опробовать методы фармакотерапии. Если ничего не помогает, применяются эндоскопические хирургические методы: установка внутрижелудочного баллона, продольная (рукавная) резекция желудка, гастрошунтирование.
Но такие операции выполняются при заболеваниях, имеющих жизнеугрожающие перспективы, или в случаях, когда лечение консервативными методами не успешно. Проводятся они бесплатно. Показаниями к операции являются морбидное (болезненное) ожирение у пациентов с сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией, поражением суставов. Это позволяет еще и достичь ремиссии сахарного диабета 2-го типа. А в ряде случаев — даже избавиться от приема больших доз сахароснижающих препаратов и инсулина в послеоперационном периоде.
«Дебют нервной анорексии приходится на подростковый возраст»
— Наталья Георгиевна, сегодня есть юные девушки, которые, стараясь привести свое тело в идеальное по нынешним меркам состояние, доводят себя до... смерти. И в этом случае эндокринология виновата?
— Расстройства пищевого поведения имеют, как правило, сложную этиологию и структуру. Это не только психогенно обусловленные нарушения приема пищи. Здесь присутствуют также аддиктивные (человек стремится уйти от реальности) и когнитивные составляющие. Мы имеем дело с наличием у больных комплекса психопатологических и эндокринных нарушений. Для их эффективного ведения требуется междисциплинарный подход.
— И какие это расстройства?
— В первую очередь это нервная анорексия (резкое снижение веса тела). Заболевание это больше подросткового возраста и периода совершеннолетия. Пиковые значения приходятся на 10–19 лет. При этом может быть и психогенное переедание (нервная булимия — неконтролируемое повышение потребления пищи). В 60% случаев нервная анорексия сопровождается нервной булимией. Развивается она чаще всего на фоне ограничения питания и характеризуется приступами неконтролируемого переедания. Затем прожеванная пища выплевывается или вызывается рвота, принимаются слабительные и мочегонные препараты. Распространен синдром ночной еды. В группе риска чаще женщины (до 4,6%), мужчины менее восприимчивы (до 1,5%).
У детей нервная анорексия чаще развивается на фоне подростковых депрессий, когда завышены требования к себе (отличная учеба с чрезмерными переживаниями из-за оценок). Или это требования родителей, которые возлагают на детей свои представления об успешной реализации, не считаясь с желанием детей. Они настаивают на поступлении в вузы, которые сам ребенок не выбирал, навязывают занятия большим спортом, балетом, военную карьеру и т.д.
Но анорексия бывает даже при беременности, когда будущая мама отказывается от еды с целью сохранения стройной фигуры, чтобы скрыть живот. Изнуряет себя физическими упражнениями. И это чревато негативными последствиями. Недостаточный запас энергии, минералов и витаминов может привести к выкидышу, преждевременным родам и проблемам с лактацией. Ребенок может родиться с низкой массой тела или с пороками развития и недостаточным развитием органов.
Врачи фиксируют и алкогольную анорексию, когда спиртным замещается прием пищи с целью контроля над весом тела. Но алкоголь не дает питательных веществ. Люди, страдающие алкорексией, в основном подвержены дефициту витаминов, кальция. А это может привести к заболеваниям костей, сердечно-сосудистой системы и повреждению поджелудочной железы и печени.
В большинстве случаев дебют нервной анорексии приходится на подростковый возраст. Дефицит массы тела вызывает у девушек аменорею, у юношей — эректильную дисфункцию. И в будущем у обоих полов это может приводить к бесплодию. Но бывают и отсроченные варианты с началом после 20 лет. А в ряде случаев это заболевание продолжается в течение жизни с проявлением в старшем возрасте (кризис старения). Нервной анорексией чаще страдают женщины, но в последнее время присоединяются и мужчины.
— Лечение анорексии, как показывает практика, не всегда приносит желаемый результат. Истощенные до предела девушки, бывает, и умирают...
— При терапии нервной анорексии необходим индивидуальный подход с учетом дефектов воспитания и психотравм, перенесенных в детстве. На первом этапе лечения врач должен подобрать препараты, которые не повышают вес, так как основный страх у пациентов с нервной анорексией — набор веса. И важно добавить мягкие нейролептики для коррекции когнитивных расстройств (при снижении памяти, умственной работоспособности и др.). Это помогает купировать страх неконтролируемой прибавки в весе, развития ожирения, преодолеть кризис взросления.
При лечении анорексии надо обязательно подключать когнитивно-поведенческую психотерапию. Рационально распределить режим питания, кратность приема пищи, ее калорийность и пр.
Лечение взрослых пациентов с нервной анорексией больше связано с купированием страхов старения. Важно, чтобы человек принял возрастные изменения своего внешнего вида как нормальные и соответствующие возрасту. Научился комфортно себя чувствовать и в старшем периоде жизни, позитивно принял свое тело. А для этого важно кроме работы и других обязанностей иметь друзей, увлечения, поддерживать физическую форму естественными способами.
Александра Зиновьева
