В Интернете выложили для публичных консультаций разработанный Минздравом проект постановления правительства страны «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Составители документа, очевидно, надеялись, что его обсуждение ограничится техническими правками. Не вышло. Недовольны проектом и те, кто деньги платит, и те, кто вроде бы должен радоваться и принимать платежи. Отрицательные отзывы отправили и Всероссийский союз общественных объединений пациентов, и Национальная медицинская палата. Что взволновало врачей и пациентов? Конечно, не сама возможность товарно-денежных отношений в государственной медицине. О ней не знает только тот, кто никогда не бывал в больнице или поликлинике. Все признают: давно пора навести порядок в этой сфере. Другой вопрос: как и за что теперь придется платить?
Деньги в законе
В соответствии с новым порядком платными могут стать любые медицинские услуги. Основание — добрая воля пациента при условии «предоставления ему в доступной форме информации о возможности получения медицинской помощи бесплатно». Пациенты возражают: формулировка слишком расплывчата, и непонятно, кто будет отвечать, если информация была неполной. Эксперты в открытом обсуждении проекта на сайте Национальной медицинской палаты добавляют: информировать нужно и о сроках ожидания, и об аргументированных причинах невозможности эту помощь оказать. Если этого не сделать, навязывание платных услуг на фоне необоснованных отказов в предоставлении бесплатной помощи станет законным.
Впрочем, за некоторые вещи пациент обязан будет платить в любом случае. Например, за медицинские услуги, выходящие за рамки стандартов медицинской помощи. Этот пункт привел врачей в недоумение. «Если платные услуги — это те, которые выполняются в объеме, превышающем объем стандарта, то это означает, что утвержденный Минздравом стандарт — низкого качества и не ведет к достижению результата для пациента, а превышение его объемов — навязывание дополнительных услуг», — считают участники дискуссии, инициированной Национальной медицинской палатой.
Эксперты не согласны и с другими условиями предоставления платной помощи — планируется, что теперь нужно будет оплачивать лечение, если хочешь самостоятельно выбрать врача или обратиться к узкому специалисту, минуя участкового терапевта. Первый пункт прямо противоречит существующему законодательству (право на выбор врача предусмотрено законом об охране здоровья граждан), а второй может привести к созданию очередей для малоимущих, в которых без подвижек будут стоять граждане, неспособные купить направление к специалисту. Кстати, подобное уже сейчас наблюдается в государственных лечебных учреждениях, когда больные в очереди к врачу с номерками, полученными в регистратуре, вынуждены терпеть потоки платных пациентов, которые проходят мимо них в кабинет без всяких объяснений.
Но это еще не все. Серьезные претензии к новому порядку есть и у экономистов. «Система общественного здравоохранения имеет несколько важных функций, — говорит директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. — Первая — защита от серьезных финансовых рисков, связанных с тяжелыми заболеваниями. Вторая — справедливое получение общественного блага независимо от материального благосостояния. Третья — достижение каких-то общественных целей. Новый порядок не помогает достичь ни одной из них». А нужно ли вводить доплаты вообще?
Богатые тоже платят
На первый взгляд платить из кармана в общественной системе здравоохранения несправедливо — люди и так оставляют немалый процент от зарплаты в копилке общественного страхования, платя взносы или налоги... Но, как ни странно, подобные вещи давно существуют в странах, медицину которых мы считаем «раем для больных». Например, в Германии лечение и лекарства в основном бесплатные. Однако пациент, которому уже исполнилось 18 лет, доплачивает за каждый рецепт — до 10 евро, даже если цена препарата достаточно высока. Получается, что самые дешевые лекарства он фактически приобретает сам, однако если серьезная болезнь заставляет его принимать дорогие препараты, он выплачивает ничтожную часть их цены. Подобный «налог на рецепты» существует и в Великобритании — для тех, кто старше 16 и младше 60. При этом сами лекарства выдаются бесплатно. А малоимущие и пациенты некоторых категорий от «налога на рецепты» освобождены. Франция компенсирует своим больным около 73 процентов стоимости лекарств. При этом расходы пациентов сильно отличаются в зависимости от того, насколько препарат необходим. За лекарства из списка жизненно важных люди совсем ничего не платят, а вот за так называемые лекарства комфорта можно выложить до 65 процентов стоимости. В Швеции компенсации за лекарства составляют в среднем 80 процентов и зависят от расходов пациента. До достижения небольшой суммы он за все платит сам. Чем больше его траты, тем больше берет на себя национальная система страхования.
За что еще приходится доплачивать? В Великобритании — за стоматологическую и офтальмологическую помощь. В Германии пациент выкладывает 10 евро за каждый день пребывания в стационаре, 40 евро в год за амбулаторные консультации, 10 евро за каждое обращение в отделение неотложной помощи. Однако принцип увеличения компенсаций в зависимости от расходов действует и тут. «Доплатных» дней в стационаре не больше 28 в году. Все остальное — бесплатно. В Швеции пациент расходует 11—16 евро за каждый визит к врачу, однако после того, как он потратит на это 100 евро в год, платить уже не нужно. Расходы на стоматологическое лечение там тоже компенсируются и в зависимости от трат достигают 90 процентов. В Японии с ее сложной системой медицинского страхования действует другой принцип. Там нужно оплачивать из кармана аборты и роды, операции эстетической хирургии, некоторые высокотехнологичные процедуры, услуги традиционной медицины (в том числе акупунктуру), пребывание в палатах повышенной комфортности. Однако эти деньги пациенты обычно возвращают за счет разнообразных видов дополнительного страхования. Расставаясь ежегодно с небольшой суммой, можно обезопасить себя от этих рисков.
В любом случае национальные системы здравоохранения не наживаются на тех деньгах, которые пациенты платят из кармана. Доля этих средств обычно составляет несколько процентов в общем бюджете. Можно спросить: зачем же тогда вообще это нужно? Оказывается, с помощью доплат из кармана можно навести значительную экономию, управляя потоками пациентов. Чтобы объяснить, как это работает, член президиума Национальной медицинской палаты Христо Тахчиди приводит пример МНТК «Микрохирургия глаза». В свое время в этом хозрасчетном научно-производственном комплексе возникла большая проблема: кабинеты врачей, ведущих прием, оказались буквально наводнены сотнями пациентов, которые были там прооперированы. «У нас существовало правило: все консультации послеоперационным пациентам мы оказывали бесплатно, — рассказывает Тахчиди. — И люди приходили сюда по много раз, хотя помощь как таковая им не была нужна. А мы не могли работать. Тогда мы изменили алгоритм, сделав абсолютно бесплатным только одно послеоперационное посещение врача. При этом разделили пациентов. Тех, у кого выявили атипичное течение, переводили в группу, для которой приемы по-прежнему оставались бесплатными. Но тем, у которых было типичное течение, предстояло платить за повторный визит к врачу. В случае возникновения проблем мы и их могли перевести в группу бесплатных пациентов. Так мы сократили поток, но при этом не упустили больных с проблемами».
Из света в тень
В национальных системах здравоохранения тоже действуют разнообразные схемы оптимизации. «Чтобы делать это, надо кропотливо вести статистику, вообще хорошо владеть ситуацией», — говорит Христо Тахчиди. Решения в каждом случае индивидуальны. Например, в лекарственном обеспечении американской программы Medicare для пожилых существует два порога платности: пока расходы не достигли определенной суммы, 75 процентов издержек берет на себя государство, затем идет небольшое окно платности, а когда этот предел исчерпан, наступает «катастрофическое покрытие»: пациент платит только 5 процентов от стоимости препаратов. Понятно, почему это сделано: в отличие от благополучных шведов или немцев американские неимущие скорее откажутся даже от дешевых лекарств, если за них придется платить по полной стоимости. В результате они попадут в больницу уже в тяжелом состоянии и их лечение обойдется намного дороже. Эксперты считают, что в России тоже вряд ли возможен сценарий оптимизации по шведскому варианту. «Одно время российское правительство обсуждало идею выдавать всем пенсионерам по тысяче рублей в год, если они ни разу не появятся у врача, — говорит Лариса Попович. — К счастью, удалось отговорить их от этой задумки. Ведь в результате мы получили бы огромное количество экстренных госпитализаций». Христо Тахчиди согласен с тем, что в России нельзя ставить барьеры на первом этапе лечения. «К сожалению, у нас люди и так слишком поздно попадают к врачу. Лечение запущенных болезней обходится намного дороже, да и результата удается добиться не всегда, — говорит он. — Вводить хоть какие-то доплаты за первый визит к врачу нельзя ни в коем случае. Так можно лишь усугубить ситуацию». Как видим, специалистам предстоит еще серьезно поломать голову, чтобы доплаты из кармана улучшили положение в здравоохранении.
Пока у экспертов складывается впечатление, что составители нового российского порядка о предоставлении платных услуг предпочли особенно не думать и выбрали путь не в сторону «как лучше», а «как всегда».
Исследование теневого рынка услуг здравоохранения, недавно инициированное Институтом общественного проектирования, показало, что доля услуг, оплаченных за счет страховых программ (ДМС или ОМС), составила всего 59 процентов от всего полученного объема медицинской помощи. Оставшийся 41 процент — это услуги, оплаченные самими пациентами. Из них 15 процентов было оплачено теневым способом, а 26 — легально, через кассу. По опросам самих медицинских работников, теневой доход составляет 37 процентов от их официального заработка. «Сейчас теневые платежи являются вынужденной практикой, компенсирующей недостатки российской медицины, — говорит автор и руководитель исследования Наталия Золотовицкая. — Пациент должен самостоятельно решать свои проблемы для обеспечения качества и скорости медицинских услуг». Получается, фактически больной платит из собственного кармана за недостатки системы здравоохранения — за то, что тарифы ОМС недофинансированы, за то, что где-то не хватает оборудования или врачей. И решает свои проблемы, как может: самостоятельно обращается к узкому специалисту, минуя участкового терапевта, ищет возможность не стоять по полгода в очереди на обследование, когда результаты анализов были нужны еще вчера... Если проект постановления правительства о порядке платных услуг будет принят в нынешнем виде, эта схема не изменится — он лишь узаконит такое состояние дел. «Постановление представляет собой попытку перевести неформальные платежи в платные и создает поле для манипуляций за счет неопределенности критериев платности-бесплатности в условиях, когда, по сути, государство не может исполнить взятые на себя обязательства по обеспечению бесплатной помощи», — говорит Наталия Золотовицкая.
Впрочем, эксперты прогнозируют, что дело может обстоять еще хуже — например, постановление может положить начало новому витку роста теневых платежей. «Никто не гарантирует, что в этом случае место в очереди на какое-нибудь обследование не станут продавать за деньги», — говорит сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. Но самое главное — будет заложен новый камень в фундамент противостояния между пациентом и врачом, столь характерного для современной российской медицины. «Наше современное здравоохранение лукаво, — говорит Лариса Попович. — В соответствии с Конституцией оно гарантирует любую медицинскую помощь всем и задаром. Однако на практике это не так. Могу прогнозировать, что, если документ вступит в силу, суды будут завалены исками от пациентов. Ведь заплатив за лечение или обследование, этот факт тут же можно обжаловать. По Конституции все должно быть бесплатно».
Получается, что до наведения настоящего порядка в платности-бесплатности нашей медицине еще далеко. Сначала надо понять, как соотнести нынешний документ с основным законом страны, затем наполнить тариф ОМС, чтобы не заставлять больных людей латать из собственных средств дыры в финансировании здравоохранения. Еще не мешало бы разобраться с медицинской статистикой — на ее огрехи не указывает только ленивый. И тут остается главное — понять, зачем мы собираемся вводить доплаты из кармана, какие проблемы здравоохранения собираемся решить с их помощью, какими потоками пациентов управлять. Ведь не может же быть причиной такого проекта банальная досада чиновников: мол, какие огромные деньжищи уплывают мимо госкармана!
После постановки целей останется продумать четкий порядок, определяющий, за что придется платить и за что нет, — понятный даже ребенку и старику и, что немаловажно, воспринимаемый большинством как справедливый. И только тогда обустроить в каждой больнице и поликлинике помещение для кассы, нанять штат бухгалтеров и принимать платежи от населения. Если суммы будут посильные, а цели ясные — мы готовы заплатить.
Алла Астахова
