Событие, с которого я начну это нелегкое повествование, произошло в Норильском особом лагере в конце 1940 года. Скорее всего, в декабре, более точной даты мне установить не удалось, а теперь, по-видимому, уже не удастся. Около пятидесяти лет прошло, и чуть ли не единственный живой участник того события, доктор Захар Ильич Розенблюм, со слов которого я восстанавливаю некоторые детали, о времени действия говорит примерно так: «Это было зимой, днем или поздно вечером после работы, иначе сказать не берусь. Дело в том, что зимой в Норильске полярная ночь, сутки можно делить только на время, уходящее на сон и на работу: два признака».
Итак, в декабре сорокового года всех врачей Норильского лагеря свезли (лучше сказать — свели, потому что каждый шел из лаготделений своим ходом) в одну аудиторию на весьма странно звучащую в той кошмарной ситуации «медицинскую научную конференцию». Впрочем, слово «аудитория» я тоже беру из другой жизни: это был то ли барак, то ли относительно большая комната Центральной больницы Санитарного отдела Норильлага НКВД, в которой стояли несколько стульев для начальства, без чьего присутствия мероприятие, конечно, произойти не могло, и скамейки для участников конференции. Врачей привели «няни», как зэки называли между собой конвоиров, причем участники конференции знали, что конвоиры остались их ждать, собравшись, наверное, где-то в районе пищеблока больницы, и согреваясь чайком, который естественно врачам положен не был.
Врачи-зэки сняли телогрейки, сложили кучей в углу комнаты прямо на пол и расселись на скамейки. Все знали друг друга в лицо и по фамилиям, но не часто виделись: «зоны» были у всех разные. Здоровались сдержанно и без рукопожатий, кивком головы, при начальстве иначе нельзя, хотя официального запрета и не было. Пока основной докладчик раскладывал на маленьком столе бумаги, перебрасывались короткими репликами, но какими — не знаю, а придумывать не хочу. О теме доклада все были оповещены заранее: «Симуляция, аггравация и членовредительство». Много позже, когда мне в руки попал чудом сохранившийся текст доклада, далеко не первый его экземпляр, «слепой», отпечатанный на машинке с очень плохой лентой, да еще на серой бумаге, я прочитал под названием темы в скобках: «В порядке постановки вопроса».
В комнате горел свет: надо сказать, что ТЭЦ в Норильске построили много раньше жилых объектов. Куда важнее было дать электричество производству, чем возводить крышу над головой тех, кто работал и на металлургическом комбинате, и на строительстве ТЭЦ, поскольку это была самая дешевая, хотя и самая малопроизводительная сила — заключенные. Они жили в наскоро сколоченных бараках или балках, а то и вовсе в землянках, едва отапливаемых. Докладчик — врач, по инициативе которого состоялась конференция,— наконец, встал за столом. Он был, как и все остальные, заключенным. И звали его Абрам Давидович Аграновский. Да, речь идет о моем отце.
Итак, он встал, готовый начать доклад, и тут получилась заминка. Доктор Розенблюм объяснял мне: «Вероятно, он не знал, как следует обращаться к присутствующим. Начать словом «товарищи» — не имел права, говорить «граждане» — не хотел, потому что в лагере так обращались только к начальству: «гражданин-начальник». Вот он и задумался, упустив, по-видимому, этот вопрос при написании доклада». Но слово нашлось...
И конференция началась. Народ не терял оптимизма: и в самом докладе, и по ходу его звучали шутки, естественные для медицинской среды, отпускались довольно едкие реплики «из зала», короче говоря, все было так, как будто дело происходило в обычном городе на материке, или на большой земле, как тут называли все, находящееся вокруг зоны, за пределами колючей проволоки. Когда доклад был закончен, а длился он около четырех часов, докладчик поклонился присутствующим, поблагодарил за внимание, и участники конференции в сопровождении «нянь», надев телогрейки и шапки-ушанки, пошли по домам, стало быть, по баракам своих лаготделсний. Ворчали конвоиры или нет, я не знаю, но они довели своих подопечных до вахт каждого лагерного отделения, пересчитали и сдали по счету охране. Правда, вели на сей раз туда и обратно без собак, что было признаком повышенного доверия.
В ту ночь, то есть время, предназначенное для сна, мало кто из участников конференции, которых в другой ситуации можно было бы называть "делегатами», спал. Я так думаю. Но точно не знаю. А Захар Ильич Розенблюм этой детали не помнит, хотя я и задал ему интересующий меня вопрос. Может, и спали. Ведь только теперь мы можем считать медицинскую конференцию уникальной, чуть ли не единственной за всю историю ГУЛАГа. Они этого не знали. Они просто исполняли свой врачебный долг.
ДОКЛАД НА КОНФЕРЕНЦИИ
Коллеги! Для начала несколько обычных, ничем особенно не выделяющихся фактов из наших буден.
Заключенный Крук. 52 года. Запись в санкарте: «Набил термометр до конца воздушного пространства трубки и убежал из амбулатории», подпись — врач Попова. Заключенный Петров, 22 гида. Искусственно вызвал тяжелую флегмону. После Человек впрыскивал себе под кожу кал. Зиклшчгнный Зуев. 25 лет. Искусственно поднял температуру до 41,7°. Был на месте изобличен врачом Кугель. Дал слово больше не симулировать. В тот же день выполнил норму на 160 процентов. При температуре 41,7°
Оставляя вопрос о том, следует ли врачам санотделений заниматься отпущением грехов и прочей подобной воспитательной работой среди наших «собратьев»-уголовников, об этом будет речь в дальнейшем, пока отметим, что акты о симуляциях и членовредительстве не были составлены во всех трех перечисленных случаях.
В свете этого небольшого вступления перейдем к первой главе нашей темы — к статистике. Всего в распоряжении санитарного отдела лагеря есть 228 актов, присланных из санчастей в порядке отчетности за неполные двенадцать месяцев 1940 года. Не говоря о том, что цифра заведомо подозрительно мала, обращает на себя внимание по меньшей мере странное соотношение актов по месяцам и крайне ограниченное количество самих видов членовредительства, их всего, по актам судя, шесть-семь; ожоги, флегмоны, раздражения ран, обморожения, саморубы, язвы... Статистика не отразила истинного положения вещей, в этом не может быть никаких сомнений.
Достойна внимания географин нашей статистики: блистательно отсутствует периферия, провинция, оттуда актов нет или почти нет, как будто в этом - решение всей проблемы. Переселите всех уголовников в Дудинку, на трассу, на Бургородок, на Надежду, и не будет больше членовредителей? Где женщины? - вот следующий вопрос. Мы рады, конечно, отдать женщине должное, как истые джентльмены мы готовы не ждать отсюда особенно больших треволнений, но один акт за год, хотя бы один плохонький акт! Приличия ради, надо было иметь его. Ни его нет. Между тем, дела в великой епархии доктора Федора Кудлаева, как мы это увидим, увы, далеко не аристократические.
Если к этому решающему недочету прибавить те, о которых говорилось ранее, если учесть еще, что на основании имеющихся 228 актов ничего нельзя сказать ни о возрасте членовредителей, ни об их статьях и сроках, а это исключительно важно, как будет видно дальше и с чем не может не согласиться ни один врач. придется констатировать; статистики у нас, к сожалению, нет. Мы очень смутно представляем себе истинное положение вещей. Вот почему Санитарный отдел и нашел нужным вынести на медицинскую конференцию тему сегодняшнею доклада.
Переходим ко второй главе: виды и методы симуляции, аггравации и членовредительства.
Мы не совсем хорошо знаем, по-видимому, лагерный быт, это изумительное царство маленьких человеческих страстей и ничем почти неприкрытых обнаженных пороков. Один день освобождения нужен, очень нужен, во что бы то ни стало, до зарезу нужен: чтобы доказать свое «я» (хочу—пойду на работу, не захочу—не пойду), знаете ли вы силу этого »я» лагерника, «век свободы мне не видать, подлец я буду»; чтобы поиграть в карты: появился долгожданный «фрайер». завтра будет поздно, погибнет невиданное доселе «плеже»; Федька достал выпить, Васька достал «похавать»; предстоит вожделенный конфиденциальный разговор с миледи, «и ждет его любовь!»; под праздник, имея бесконвойный билет, потереться в магазинах и профессионально пошарить в карманах стать доверчивых граждан Норильска: и еще, и еще нужны эти часы для многих истинных радостей жизни, не счесть алмазов в каменных пещерах.
В лагерях существует, как утверждают старожилы, даже твердая расценка: 50 рублей нарядчику за вывод с работы. Когда по линии медицины все срывается, а день очень нужен, на помощь приходит нарядчик: «Парфенов Максим Петрович! Статья. Срок. На носках в УРЧ!» Кому из начальников цеха. куда явится с деловым видом нарядчик, придет в голову, что никакой УРЧ никакого Парфенова никуда не вызывал, а дело стоит всего 50 рублей? И ушел Максим Петрович с работы. И не вернется он на работу. И погулял Максим Петрович на славу.
Один день освобождения — великое дело. Напрасно мы его недооцениваем. Отсюда и разнообразие методов симуляции, аггравации и членовредительства.
Итак, искусственное повышение температуры.
1. Постукивание по термометру. (Вспомните, сколько у нас обезглавленных градусников, этих немых свидетелей и невольных соучастников обмана.)
2. Втирание соли под мышками. Доктор Кудлаев знает случай, когда не только под мышками, но для пущего эффекта весь бюстгальтер был заблиндирован солью.
3. Камни под мышками. Доктор Орлов долго хранил камень-экспонат, но, не дождавшись конференции, выбросил его. Симулянт является в амбулаторию с двумя камнями под мышками. В момент, когда ему ставят термометр, он, естественно, поднимает руку, и камень проваливается в рубаху, в штанину, в валенок. Второй камень дежурит на всякий случай под второй рукой, авось доктор захочет вторично померить. Наш фельдшер Константин Яблоновский проверил по моей просьбе на себе это дело: за пять минут — 38,6 °.
4. Вдох, задержка дыхания, незаметное потирание ладонями. По данным того же Яблоновского, за 6 минут — 37.8° .
5. Натирание градусника незаметным движением плеча (наблюдение доктора Маргулиса).
6. Чеснок и лук в «ректум» (прямую кишку) — охотников проверять на себе не нашлось.
7. Прием полного стакана хорошего настоя табака за 4 часа до посещения амбулатории. (Данные доктора Цугель: з/к Мосятов, старый отказчик, три месяца отбывал Коларгон, температура — 37,8°.)
8. Много горячего чая за час до приема в амбулатории, температура — 37,3°— 37,4°, пот, слабость. Особенно пользуются этим способом ночные бригады: больным, конечно же, нельзя предложить явиться утром на вторичную проверку.
9. Обмен термометрами — довольно оригинальный способ, стоящий нам, помимо прочего, бесконечных хищений градусников из амбулаторий. Симулянт является с двумя своими вполне подогнанными по требованию термометрами под мышками: 37,6° и 37.6° . В момент, когда врач ставит свой термометр, принесенный падает вниз. Через десять минут врач подойдет за градусником и получит, разумеется, не свой. а другой—с температурой 37,6° , заготовленный под другой рукой- Разве врач может запомнить, тем более в наших условиях работы, под какую руку он поставил градусник? Чтобы больше не возвращаться к атому вопросу, а его надо иметь в виду все время, еще раз просьба учесть, что мы разбираем здесь методы симуляции. аггравации и членовредительства не абстрактно, а применительно к нашим условиям работы, в наших амбулаториях, с нашими «удобствами», в нашей тесноте, и прочая, и прочая, вплоть до того, что поминутно гаснет свет — почему симулянту не воспользоваться этим?
10. Пока мы насчитали девять проверенных способов повышения температуры, каждый из которых имеет не одно имя-отчество и фамилию конкретных поклонников. Напрашивается единственный выход: во всех мало-мальски подозрительных случаях лучше всего заранее раздеть больного, а потом ставить термометр. Этот тезис и был записан, когда мы неожиданно встретились с Зуевым,— помните, тем самым Зуевым, который под влиянием страстной агитационной речи доктора Цугель и в пылу глубокого угрызения совести дал 160% нормы при температуре 41,7°? Мерили ему температуру без рубашки. Но под мышками у него была приклеена маленькая, но зато горячая лепешка хлеба-мякиша. Значит, и без рубашки можно искусственно поднимать температуру.
11. Наконец, последний метод искусственого изменения температуры: ее понижение. Крупным специалистом по низким температурам долго был Воровиченко с Угольной штольни, пока его не перекрыла некая Гуйдо, доселе более известная архи-порнографической татуировкой на теле. «Что с вами, Гуйдо?» Она в изнеможении опускается на скамью. На вид — лет сорок. С трудом удается выяснить, что она только что из карцера, пять суток сидела и «ни за что». Не ела, страдала, ослабла,— как она завтра пойдет на работу? Доктор измеряет температуру: 34,7° . Не может быть! Измеряет еще раз: 35,1°. Измеряет в третий раз: 35,2° . Ясно: человек ослаб, надо освободить на один день хотя бы. А через 20 минут Гуйдо снова в амбулатории, на сей раз в сопровождении коменданта. Требуется справка на невозможность помещения в карцер. Опять в карцер? Человек только что из карцера! Ничего подобного: Гуйдо не была в карцере, все, что она рассказала доктору,— неправда. А сейчас она действительно будет направлена туда, ибо ее только что застали в объятиях кавалера в одном из многочисленных балков Угольной штольни. И ей вовсе не сорок лет, а самые подлинные двадцать, и цвет лица двадцатилетний, и глаза двадцатилетние. и температура двадцатилетняя... Надо только несколько минут не дожимать градусник к телу или суметь продеть между термометром и телом кусок рубашки; кроме того, любовные заботы тоже не всегда прибавляют силы...
Так обстоит дело с искусственным изменением температуры.
Трудность борьбы с разного рода членовредителями тем больше, что совсем нелегко отличить членовредителя от недисциплинированного жалкого и жадного больного. Известно, что у одного русского ученого с мировым именем, физика, умершего от диабетической комы, нашли под подушкой и матрацем пустые коробки из-под конфет, шоколада и других сладостей. Варламов, «дядя Костя», ездил ежегодно за границу лечиться от ожирения, жил в специальных санаториях, лечивших голодом, и тем не менее регулярно завтракал, обедал и ужинал в лучших ресторанах города, разумеется, тайно от лечащих его врачей. Заключенный Афанасьев, лежащий сейчас в Центральной больнице лагеря, как только пришел в себя после тяжелой болезни, стал невыносимым для окружающих больных, до того он невоздержан в своих маленьких страстях: культурный, образованный инженер, он ворует ночью еду у соседей, поедает их остатки. Это действительно больной человек, но сколько других псевдобольных могут маскироваться под Афанасьева!
Искусственные поносы — огромное зло. Мы скорее всего не знаем, не догадываемся о его истинных размерах. Борьба дважды и трижды затруднена той невероятной обстановкой, в которой находится наша лагерная медицина, в которой амбулаториям приходится вести эту работу. Как проверяется понос? В темную, никогда не освещаемую уборную, посылается больной «оправиться». За ним плетется, прихрамывая, слепой на один глаз, с единственной спичкой, маститый эскулап и копролог Фрол или Кузьма-козлиная борода. Грозный судия! И очень часто знает только ночка темная, как поладили они. Но можно и настоящий понос предъявить Фролу: пустить струй воды или еще чего-либо иного на то самое место. Кстати, о том самом месте: здесь поистине доходит «пононсенс» до самых невероятных размеров. Делать в отверстие нельзя, копролог Фрол ничего не увидит. Поэтому заведомо дается задание делать мимо, туда, где сейчас станет в валенках другой заключенный, чтобы разнести грязь, заразу, дизентерию по баракам, по нарам, в суп, на хлеб. И это мы, врачи, сами насаждаем своей рукой. Мы, конечно, отвлеклись несколько от темы, но пусть будет стыдно кое-кому.
С женскими искусственными поносами получается еще оригинальней. Здесь мыла пить не надо, а достаточно заявить о поносе, декларировать его. Ибо даже если бы сам д-р Кудлаев захотел пойти со свечкой в уборную, женщины освистали бы его. Мужчина — в дамском туалете?! И Федор Григорьевич Кудлаев откровенно говорит, что пару дней освобождения может получить и получает у него любая женщина, которая заявит, что у нее понос. Запоры симулируются довольно редко, но симуляция эта все же встречается: больной просто лжет, что у него несколько дней не было стула, выпрашивая в конце концов освобождение. Со стороны истерических больных можно встретить ложь более серьезного характера, они ведь весьма изощрены в искусстве обманывать. Даже при строгом больничном наблюдении очень трудно бывает изобличить больного, что у него был стул: иногда кажется просто непостижимым, как больные ухитряются скрывать свои испражнения. В литературе описана знаменитая монахиня из Дальменета, жившая сто лет и утверждающая, что у нее четыре года не было стула. Она так и умерла неразоблаченная.
Перейдем теперь к третьей серьезной группе болезней по числу симуляций и агграваций: поясничные заболевания — люмбаго, люмбоишиалгии, радикулиты, фуникулиты, ишиас... Заключенный Дмитриев был принесен с производства на носилках. Две недели он получал освобождение, что называется не сходя с места, лежа в бараке. Соседи его, товарищи по нарам, прибегали в амбулаторию и рассказывали страшные истории: всю ночь горел, нельзя дотронуться, он как электрический провод, А в это время, как пишут в киносценариях, Дмитриев гонял по зоне.
Таких фактов много, и борьба с ними крайне затруднена по причинам, о которых будет сказано ниже в специальной главе: «Дифференцированный диагноз». Из прочих терапевтических заболеваний, вернее, симуляций этих заболеваний, отметим коротко:
Отеки — достигаются либо путем простой перетяжки конечностей, либо чрезмерным потреблением жидкости (для чего предварительно съедают соленую рыбу);
Тахикардия (сердцебиение) — от курения чая, шелка. Шелком же можно поднять температуру. 3/к Решетов на Угольной штольне доводил температуру курением шелка до 39,1°, а раскрыл он секрет после освобождения;
Искусственный бронхит — достигается вдыханием хлора. Делают в кружке раствор марганцовокислого калия, вливают несколько капель соляной кислоты и дышат над кружкой. Иногда при этом поднимается температура до 37,3°—37,4°, и тогда получается катар горла?
Сипение или искусственный катар горла — мы имеем в виду специфическое заболевание у наших женщин. Имен и фамилий приводить можно множество, ни главное то, что болезнь появилась у всех у них сразу, вдруг, как только стали перебрасывать женщин на Угольную штольню (или в других подобных ситуациях). В обычное время, когда они ходят по пропускам за зону или выполняют иную угодную им работу, сипа нет. Являются женщины к врачу парами, тройками — по признаку дружеских уз: вместе дружим, вместе болеем. Впрочем, надо и врачам помнить, и женщинам знать, что некоторым из них, опять же с сохранением дружбы, придется надолго, если не навсегда, стать инвалидами:
Искусственная цинга — которую мы напрасно поставили на такое далекое место, ибо это очень распространенное в лагере зло. 3/к Воднер полтора месяца лечился от такой цинги, пока д-р Хаймович не направил его в больницу, где его поставили на ноги в восемь дней. Другой больной сам рассказал доктору Гейнцу, как он сделал себе цингу: вначале товарищ стукнул его солидным камнем по голени, так, что образовался большой синяк, а затем через три дня он сделал себе три подкожных глубоких инъекции рыбьего жира - получилось затвердение ткани, контрактура, и только после этого он явился к врачу. Лечили его долго, положили в больницу, поили тройными дозами шиповника, но, разумеется, безрезультатно. Пока по настоянию д-ра Гейнца, наблюдающего страдания человека, сам больной не рассказал все. Но и после этого пришлось еще три недели лечить, причем без всяких гарантий полного излечения.
Мы перечислили наиболее распространенные виды симуляции внутренних болезней (как видите, их немало, несмотря на то, что не написан ни один акт); сюда не вошла еще эпилепсия. Но и этот перечень не охватывает всех болезней, точнее, симуляций болезней. Упорно говорят, например, об искусственных хрипах в легких, которые достигаются будто бы ингаляцией: вдыханием абсолютно измельченных в порошок жженого сахара и мыла. Сахарная и мыльная пыль. попадая в бронхиолы, от влаги разбухает, закупоривает просветы бронхиол и при вдыхании и прохождении воздуха с треском и шумом лопается, как мыльный пузырь. Верно ли это, не знаем. проверить не пришлось, но объяснение довольно правдоподобно, как и то, что последствия могут быть губительны для здоровья.
Впрочем, доктора Шелагуров и Арбузников рассказывают любопытную историю, проливающую некоторый свет на этот вопрос. В 1939 году умирал на их глазах и на руках больной Шандренко. Это был, как и многие бытовики-уголовники, упорный отказчик и самовредитель, месяцами отсиживающий в карцерах и Коларгоне. Умирая, он признавался врачам: «Сам, братцы, виноват, сам себя убил». Он систематически вдыхал зубной порошок в смеси с сахарной пылью, пока в ослабленных легких не разыгрался настоящий туберкулез.
Засим мы перечислим ряд других симуляций, относящихся к иным медицинским кабинетам:
Искусстяенное раздражение глаз — мылом, известкой. На Жилстрое зарегистрировано 202 случая (конъюнктивит) за август-сентябрь при общем количестве всех производственных травм — 305;
Искусственная гонорея — достигается путем введения в уретру мыла, зубного порошка;
Искусственный гонит — достигается введением в коленный сустав гонорейного гноя. Впоследствии получается анкилоз;
Искусственный сифилис — точнее, подделка под сифилис, причем опытные мастера делают язвочку (горящей папиросой) на венечной борозде, где есть уплотненность, чтобы лучше смахивало на твердый шанкр;
Искусственное выпадение прямой кишки вводится в задний проход пробка, к которой прикреплена веревка, а затем с силой, рывком, дергают пробку обратно (з/к Лелявин. 1-е лаготлеление);
Искусственный флюс — через соломинку вдувается воздух в подслизистую щеки или на слизистую накладывается горчишник;
Наконец, менструальная эпопея — все эти надуманные дисменнореи, аменореи, жалобы ни «жуткие» боли по поводу антефлексий, ретроверсий, сальпингитов, офоритов... там чудеса, там леший бродит, русалка на ветвях сидит. И вот эта самая рыжекудрая русалочка, прекрасно знающая, что во время «мензес» все равно нельзя ее исследовать, при этом она еще «стесняется», цинично предъявляет доктору свою старую или одолженную у подруги рубашку, и доктор дает освобождение от работы*.
* Цитирую: С точки зрения многих пенитенциарных (тюремных, лагерных) медиков, болезнь в зоне — капитал. Это возможность отлежаться, перейти на более легкий труд, повод чаще напоминать о себе. Врачи называли страшные способы продлить болезнь: измазанная в кале нить с помощью иглы продергивается сквозь кожу бедра, после чего возникает опухоль, и ты на недели «выбыл из игры»; в мокрой одежде выскакиваешь на мороз, и ледяной ветер делает свое дело; на производстве в промзоне случается порой и то, что в войну называли «самострел». Все это злит и нервирует медиков, как и начальство,— и трудно различить, кто ты для заболевшего осужденного: доктор или «лепило»? Но нельзя ни на минуту забывать, что эти больные бесправны... Именно поэтому настаиваю на равенстве клятв Гиппократа гражданских и «зонных» врачей...»—это цитата не из тех времен, а из нынешних: корреспондент «Медицинской газеты» побывал в Свердловской области в январе 1989 года.— В. А.
Как на курьезы следует обратить внимание на два случая, приведенные во французской литературе. Делестре наблюдал девушку, которая с целью симуляции беременности на пятом месяце, явилась к врачу с сильно растянутым мочевым пузырем. Тардиенкт сообщает случай, когда девушка, симулируя аборт, показала врачу в качестве плаценты кусок бараньей селезенки.
Гарантированы ли мы от подобных фокусов? Едва ли. Отсюда можно, кстати, переходить к вопросу о «купле-продаже». Речь идет о несомненно имевшем место обмене или продаже здоровым людям туберкулезной мокроты и мочи с белком. Далеко не всюду исключена возможность такого обмана. Доктор Баев, когда работал в Норильске-2, завел специальные жестяные блюдечки, хорошо затем дезинфицирующиеся, и больной при нем плевал в блюдце. Надо полагать, нет никакого труда сделать это повсюду.
Переходя к хирургическому кабинету, заранее скажем: здесь арсенал значительно беднее, но возможности поистине огромны. Здесь что ни страница, то слон, то львица.
Из симуляции отметим только миозиты. Из членовредительств, прежде всего, обморожения (фон—до 20 тысяч потерянных трудодней); опухоли—с помощью постукивания ложкой по предплечью или тыльной стороне кисти до появления вздутий; искусственные ожоги физические или химические (каленым железом, горячим шлаком, кипятком, кипящим салом или маслом, кислотами и щелочами); язвы, абсцессы и флегмоны, вернее, инфильтраты, образующиеся от введения под кожу, в подкожно-жировую клетчатку и внутримышечно—рыбьего жира, машинного масла, кала, слюны, воздуха, селедочного рассола — или продувания через кожу с оставлением на ночь нитки с керосином, наконец, от инъекций химических веществ. Заканчивается хирургический перечень искусственно нанесенными ранами в местах. не внушающих подозрений (маскировка под производственную травму), о саморубах мы не говорим, едва ли они могут нас интересовать из-за своей очевидности.
Замечательно мирит оба кабинета — терапевтический и хирургический (чтобы обидно не было) — так называемая семейная мастырка.
Иванов делает себе искусственную флегмону, по поводу которой он ежевечерне (после утреннего приема) получает освобождение. Врач Жиляева, скажем к примеру, хорошо знает Иванова как своего пациента и ни с кем его не спутает. Вечером к окошку картотеки подходит тот же Иванов или некто в сером и кричит: «Гаврилов, № 37!» Оттуда голос: «К кому?» — «К хирургу!», И вот перед врачом Джангирбековым, к примеру тоже сказать, стоит тот же Иванов, но уже под фамилией Гаврилова и с карточкой Гаврилова, и Гаврилов тоже получает ежедневно (после вечернею приема) освобождение по поводу флегмоны, причем врач Джангирбеков тоже знает Гаврилова как своего пациента и ни с кем его не спутает. Так двое живут одной «мастыркой». Можно третьего прибавить, если угодно, и если Иванову не лень или выгодно явиться пред светлые очи дежурного врача еще до утреннего приема, но на сей раз под фамилией не Иванова и не Гаврилова, а Петрова (не успел, мол, вчера на вечерний прием, а утром, мол, будет большая очередь, он по опыту знает), и вот уже третий человек гуляет по той же «мастырке», и все потому, что на санкартах нет и быть не может фотокарточек...
Страшное дело, сколько темноты и невежества. Доктор Маргулис приводит случай с цыганом Синаусом. Активный туберкулез легких, обреченный человек, пользуется в амбулатории почти систематическим освобождением от работы. Но Синаус так боится работы, так не любит ее и так мало понимает собственное состояние, что для гарантии неприкосновенности делает себе еще искусственную флегмону. И вот перед столом врача стоит несчастный человек с лихорадочно горящими глазами, без легких и с распухшей гангренозирующей ногой. Он перехитрил врача...
А что за непонятные сепсисы поступали одно время и) 1-го лаготделения в Центральную больницу лагеря, о происхождении которых никто ничего не может сказать, они остаются тайной? Доктор Никитин, производивший вскрытия (почти все люди погибли!), разводит руками. Разве мы не вправе предположить, что речь идет о жертвах артефактов, исключено ли это? В Норильск-2 прибыл больной Гаган с только что полученной в лагере 50-й статьей, пунктом 14 — саботаж, злостный отказ от работы; его лагерное прошлое — сплошной карцер в Коларгоне. где он по собственной вине от карцерного воздуха и питания нажил ту болезнь, с которой его прислали доживать последние дни в Норильск-2. Люди сами себя губят... В Дудинке умирал китаец-заключенный. Он был так темен, так дик, так наивен в понимании собственной обреченности, что еще за пять дней до смерти боялся, что его выпишут завтра на работу. Под матрацем у него уже после смерти нашли бутылку с настоем извести и табака: он до самой последней минуты поддерживал еще одну свою «мастырку»„.
Какое огромное поле деятельности для настоящего врача, давшего «клятву Гиппократа»! Какая требуется истинно активная борьба во имя спасения людей, отмеченных разными статьями кодекса! Какое великое и трагическое полотно для бытописателя!
Пора перейти к дифференциальному диагнозу. Сначала четыре существенных замечания.
Первое. При прочих равных условиях, когда чаша весов в постановке диагноза клонится в ту или в другую сторону, решающее значение имеет нередко знание, так сказать, текущих событий дня в своей зоне. Обратите внимание: никогда дневальные не бывают так нерасторопны и неуклюжи, как в день сокращения лимита хозобслуги и перевода ее на общие работы. То они носили по двадцать ведер кипятка, и все проходило благополучно, а тут стали спотыкаться на миске супа, на кружке чая: ожоги! Доктор Джангирбеков отмечает четыре ожога в один день у четырех дневальных (правильнее сказать: бывших дневальных, а ныне сокращенных). Но для этого врач не должен быть «синим чулком»: я медицина, остальное меня не касается. Нет, касается, особенно в наших условиях, когда непродуктивная работа врачей приводит к страданию человека от того же ожога. 3/к Воднер заболел после почти двухмесячной искусственной цинги странным флюсом, не поддающимся никакому лечению, причем именно в момент перевода его в шахту из ламповой, это доктор Хаймович знал, и это помогло ему поставить правильный диагноз и буквально спасти больного.
Второе. «Горячие головы» — саморубы. как уже было сказано, это фрондеры, люди политического взрыва и вызова, демонстрации, открытого действия. Строго говоря, они представляют не медицинский интерес, а только социальный. Раздеться на морозе в 40° тут же за вахтой, скинуть валенки, лечь в снег и в десять минут обморозить все пальцы ног. Вбежать в амбулаторию с топором, положить руку на скамейку, замахнуться, а когда кто-то успевает вырвать топор, то со злости залить себе глаза химическими чернилами. Если угодно, не представляет интереса с медицинской точки зрения и та пятерка заключенных, которая на утреннем обходе штрафного изолятора предъявила дежурному фельдшеру пять совершенно одинаковых искусственных ожогов уксусной кислотой - это тоже демонстрация, они почти не скрывали членовредительства.
Интерес представляют болезни, причина которых скрыта,— болезни, причину которых, даже предполагая нарочитость, трудно устанавливать, чтобы затем правильно лечить, спасая людей, уберегая их от страданий.
Здесь важно предупредить об одном существенном наблюдении: и симулянты, и членовредители очень часто неплохо проинструктированы, причем довольно опасными инструкторами, имеющими отношение к медицине. Естественно, такой больной внушает больше доверия врачу, ибо он грамотно описывает свою болезнь, нередко развивает увлекающий анамнез, предъявляет довольно грамотную язву, рану. флегмону, чем, в сущности, как это ни парадоксально звучит, затрудняет лечение — дает врачу ложный ход, приводящий к ложному выводу.
Фельдшер Яблоновский приводит случай с з/к Буталец. Он был доставлен в свое время на Кирпзавод с растяжением голеностопного сустава (связок). После месяца лежания в больнице вдруг появилась флегмона на «мускулюс латералис», на боковой мышце ноги. Температура 39° , гной,—за полтора месяца лежания в больнице! А потом сам Буталец рассказал, что сделал это ему медбрат больницы: иглой шприца вдувал под кожу слюну. Еще пример: доктор Гейнц в порядке самокритики, что весьма похвально, поделился с нами. как один больной увлек его анамнезом незалеченного в молодости сифилиса и так красочно изложил все трагические перипетии своей многострадальной жизни, так умилительно глядел при этом на врача атропиниэированным зрачком, что Гейнц схватил перо и размахнулся: «Табес дорзалис» — спинная сухотка! А через несколько дней усомнившись, решил проверить себя, разыскал больного, и оказалось: кателлярные рефлексы — в порядке, как и брюшные. анальный, кремастер, а вот «бабинского» — нет!
Третье. О медицинском уточнении диагноза, к чему мы относим вот что:
а) оставление, отсеивание (до развода) на утренний прием всех подозрительных и сомнительных случаев. Расчет прост настоящий больной придет, симулянт — не всегда;
б) «ут аликвид фикри видеретур» (чтобы казалось, что что-то делается) — знаменитое испытанное средство в психотерапии, но используемое в наших условиях несколько иначе. Там больного заставляют дрожащими руками отмерять в склянку по семь капель обыкновенной подкрашенной водички, которую он принимает три раза в день строго перед едой в полной уверенности, что доктор спасает его жизнь этим лекарством. А здесь надо давать ту же водичку, тоже по семь капель, но с таким предупреждением: «При вашей болезни от этого лекарства может появиться сильный запор и даже с кровью, но вы не беспокойтесь, это пройдет». И назавтра бальной, конечно, является: «Ах, доктор, какой у меня запор!» — «И кровь?» — «Да, кровь!» Симулянт, можете не сомневаться;
в) организация непредвиденных, неожиданных встреч врача с больными, проверка их температуры, суженного зрачка, хрипов в легких, подозрительно внезапного конъюнктивита, подгоняемого под обычные часы амбулаторного приема;
г) во время сбора анамнеза - задавание абсурдных вопросов. Скажем, симулирующему желудочно-кишечные расстройства задать такой вопрос: не чувствует ли он через полчаса после еды болей в области затылка? Добрая половина симулянтов на этом провалится, ответит утвердительно,— вот v врача и появилось лишнее время, чтобы принять настоящего больного из страждущей приема очереди.
Можно предвидеть горячие возражения, в частности, насколько все это этично. Мы убеждены, что, во всяком случае, много этичней, чем паразитировать, жить за счет работающего соседа по бараку, плечи которого тянут чужую лямку. Но, допустим, это не наша область. Мы-де медики, нас, мол, интересует вопрос с уэкомедицинской стороны.
Хорошо. Представим себе: больной предъявляет жалобу, что он видит на один глаз, на правый. Внешне глаз абсолютно нормальный, исследование глазною дна тоже ничего не дает. Что делать? Больного ставят перед таблицей и, надевая paзные очки, предлагают читать до тех пор, пока под зрячий левый глаз не попадает «слепое» стекло, а под больной правый — «зрячее». И больной опять читает таблицу... Что тут медицинского? Это цирковой трюк. Однако мы это вычитали из толстого и популярного среди студентов учебника глазных болезней Крюкова и Одинцова... Вольной предъявляет жалобу, что он потерял слух. Всегда ли легко доказать обратное объективным медицинским исследованием? Не всегда. Как же быть? Больного ставят спиной к доктору, и доктор проводит поочередно по спине больного то своей ладонью, то одежной щеткой. Тактильное чувство сохранено, как известно, и у глухого. Он и отвечает: «Рука», «Щетка». «Щетка», «Рука»... до тех пор, пока врач одновременно проводит своей ладонью по спине глухого, а щеткой по собственному халату, и мнимо-глухой говорит: «Щетка». Фокус. Цирк. И тем не менее это делает и рекомендует делать Ленинградская клиника притворных болезней... Перед судом, на виду у публики, стоит глухонемой, оспаривающий свое право на инвалидность: он получил травму на производстве. Он мычит и ожесточенно жестикулирует. Процесс идет к концу, дело несомненно выиграно. В самый критический момент к глухонемому подходит сзади врач и шепчет: «Застегните брюки!» И больной мгновенно хватается за ширинку. Врач. изобличивший симулянта,— Каспер Лиман, автор известного руководства по судебной медицине.
Вот как обстоит с этикой, с медицинской этикой, с узкомедицинской этикой. Знаменитый немецкий страховой врач Беккер прямо заявляет: Не всегда можно обойтись одними врачебными способами исследования, а приходится прибегать к обычным житейским приемам. И нисколько не идет вразрез с достоинством врача, если он подсматривает за больным, следит за его походкой и за его движениями на улице или неожиданно посещает его квартиру».
Мною дней ходил в амбулаторию Кирпзавода некий Смелышсв, неожиданно онемевший, причем довольно успешно, ибо он получал все время освобождение, пока наш врач Сербента не придумал простой трюк. Только немой вошел в кабинет, Сербента, не дав ему опомниться, полез со шпателем к нему в рот.
— Скажите «а-а-а»!
— А-а-а... — ответил ясно тот.
На том гражданская война окончилась.
Четвертое. Отсюда мы легко перейдем к такому вопросу: какова должна быть позиция врача, когда к нему входит больной? Априорного доверия? Априорного недоверия? Доверяя — проверяй? Или никакой вообще позиции? В наших условиях, при работе в нашем окружении, с нашим специфическим контингентом больных и здоровых — это, право, не праздный вопрос.
Когда д-р Баев, которого «срочно» зовут в барак (там случился какой-то припадок с Петровым), нарочно не спешит и умышленно опаздывает, это неслучайно. Это априорно занятая позиция по отношению к данному больному, хотя это первый его припадок. Но д-р Баев наперед знает, что, войдя в барак, он застанет театральную обстановку: Петров в совершенно фантастических наколках (на руках, на груди, на спине и даже ниже) будет окружен тридцатью товарищами, раздадутся возгласы: «Человек погибает, а вы, лепилы, где?!», а сам больной к моменту прихода врача будет уже... давно после припадка. Когда доктора Баева еще раз позовут на припадок к Петрову, он вовсе не пойдет. И это тоже не будет случайно. А в третий раз Петров сам придет в амбулаторию к Баеву и стукнется при всех об пол. Александр Александрович Баев медленно и спокойно подойдет к нему, подымет веко, посмотрит в его хитрый глаз и тихо скажет: «Петров, выйдите немедленно». Петров молча встанет, и больше его ноги не будет здесь никогда.
Нет, к сожалению, возможности останавливаться на этом большом философском вопросе, которым в последнее время занимались лучшие медицинские умы нашей страны — Боткин, Захарьин и другие. Вопрос о выборе позиции решит каждый врач для себя в каждом конкретном случае и по собственному разумению. Но нам все же кажется. что в нашей жизни, в наших условиях, минимум необходима по отношению к больному позиция безусловной настороженности, как и по отношению ко всему тому, что может приблизить нас к априорному недоверию, так и ко всему тому, что способно отдалить нас от него. Такова наша личная точка зрения.
Когда во время приема с шумом распахивается дверь, и в кабинет влетает человек, требующий принять его вне всякой очереди, ибо он отстает от утреннего развода (распределения на работу.— В. А.), ибо он страшно болен, ибо он умирает, ибо и то, и се, и третье, и десятое,— усомнитесь прежде всего. Это принесет только пользу нашему делу, врачу, больному, если он действительно болен, а не подогнал какой-то трюк к моменту врачебного приема; но не будем при этом забывать, что настоящая боль тоже бывает громкой, нестерпимой, она далеко не всегда укрыта смирением и терпимостью.
Когда вас срочно вызывают в барак к тяжело заболевшему человеку, идти, конечно, необходимо, но помните, что это тоже излюбленный номер симулянта и агграванта. Там, в темном углу барака, на верхних нарах, и умереть легко, но и провести врача тоже. Будьте настороже.
Когда к вам в кабинет вводят больного, которого поддерживают двое, трое, четверо товарищей, то, конечно, очень похвально, что не извелись еще добрые люди и товарищеские качества, тем более, в нашем специфическом коллективе, но помните, что это может быть и трюком симулянта и агграванта.
Бойтесь патетики: «Я сгнил! Я гнию!» — настоящий больной чаще всего жалок, тих и безобиден. Помните: симулянт всегда доводит до максимума внешние симптомы болезни или, как замечательно сказал немец Кратц, «симулянт видит хуже слепого, слышит хуже глухого, хромает хуже хромого».
Бойтесь театральщины, этого непременного добавочного диагностического симптома симуляции и аггравации. Впереди бежит эстафетчик «Лекпом! Лекпом! Человек замерз!» Не успевает фельдшер накинуть телогрейку, театр движется ему навстречу: двадцать-тридцать человек везут на санках замерзшего, а потом выясняется, что бригада договорилась разыграть «лекпома» и актерски «смастырила» сцену, чтобы добиться у начальника цеха активирования дня. (Случай группового участия в симуляции рассказан фельдшером Яблоновским.)
Осмотрены рука, нога, спина: больного надо положить в стационар. И тут на сцену выступает иногда самый сильный диагностический симптом: больной отказывается идти в больницу. Причины понятны: в стационаре вернее разоблачат обманщика, в больнице труднее поддерживать рану, язву, болезнь, в больнице, наконец, быстрее вылечат. Они это знают, они этого боятся.
Казачек Алексей Никонович (СВЭ — социально-вредный элемент). Срок — 5 лет. 1910 года рождения. 27 августа явился в амбулаторию к доктору Гарину на двух костылях с трясущимися руками, ногами, головой. Диагноз д-ра Гарина: «Общий тремор, поражение центральной нервной системы». В тот же день решено направить больного в стационар. Но следует запись в карте: «В больницу не явился». Почему? Неизвестно. Проходят десять дней. Амбулатория вновь регистрирует: «б сентября. От направления в больницу упорно отказывается». Проходит еще месяц. Казачек все время посещает амбулаторию, а на работу, разумеется, не торопится. Наконец, еще через месяц новая запись в санкарте от 30 октября: «От больницы отказывается, контакт с больным устанавливается с трудом (еще бы!), сначала отказывается отвечать на вопросы, «ничего не болит», потом с трудом удается получить ответ: «Болит голова и сердце». Доктор Гейнц после дополнительного осмотра устанавливает «ухудшение зрения» и делает последнюю категорическую запись: «Необходимо положить в больницу». И положили. Лежит себе Казачек под одеялом, оглядывается по сторонам своим «ухудшенным» зрением и ждет: что будет? Тут подходит к нему доктор Гейнц и говорит в свойственном ему веселом стиле: «Не дрейфь. Казачек, вылечим, обязательно вылечим! Вот заберу тебя сегодня к себе в хирургическое отделение, спинной мозг исследую, если надо, черепушку вскрою, и на ноги поставлю, первый работяга будешь!» Еще чего недоставало! В момент перевода в хирургическое отделение Казачек исчезает. Его ищут. Его находят. Его уговаривают. Долго ли, скоро ли сказка сказывается, тянуть не будем. Открывается дверь, и в кабинете Гейнца — сам Казачек. Костылей нет и в помине.
— Ах, доктор, я ж говорил вам, что не надо меня в больницу!
Заложив руки за спину, важно прогуливается по кабинету Гейнца.
Таких казачков, казаков и казачат в лагере немало. Пусть даже этот наш Казачек не симулянт, а в какой-то степени сложный больной, важно не то, что мы о нем думаем, а что он сам думает о собственном здоровье. Китаец в Дудинке тоже не считал себя больным...— вот почему надо всегда и неизменно помнить об этом наиважнейшем диагностическом симптоме: хоррор, страх — истинный страх перед настоящим больничным лечением. Попытайтесь воспользоваться этим мощным диагностическим оружием и в тех случаях, когда вы не собираетесь класть больного, и в тех, когда намерены уложить его в стационар,— для проверки своего впечатления, помня при этом, что оружие в ваших руках обоюдоострое.
Наконец последнее, на что врач должен обращать внимание, учитывая специфику наших пациентов: биографические данные и прочие надписи и художества, опоясывающие доблестные чресла наших аристократов: «Что нас губит», «Не забуду мать родную», «Умру за горячую любовь» и прочая, и прочая — как еще один предупредительный сигнал врачу...
К сожалению, ни в одном медицинском учебнике не предусматривается дифференциальный диагноз между натуральным абсцессом и артефактом. Спрашивается, как отличить флегмону от нефлегмоны («мастырки»): тут дно такое, там дно иное. здесь края ровные, там края подрытые? Но вопрос, разбираемый на сегодняшней конференции, не удержать в ровных или неровных краях.— ему тесно, он просится на простор, тем более, что глубоко развернутое изучение притворных болезней и методов их распознания в интересах, прежде всего, самих «мнимых больных».
Здесь, в папке, которую я держу в руках, несколько страниц практических наблюдений наших врачей Н. Е. Никишина и Ш. Р. Джангирбекова, проливающих свет на важный в наших условиях вопрос. Этим мы и будем сейчас заниматься. Начнем с диагностики.
Этиология искусственных инфильтратов — это инъекция постороннего агента под кожу, в подкожно-жировую клетчатку, внутримышечно; этиология истинного флегмона— это какой-то эндо- или экзогенный инфект.
Искусственные инфильтраты почти без исключения локализуются на рабочих суставах — на лучеэапястном и голеностопном, на тыльной стороне стопы и кисти, на наружной и внутренних лодыжках с обычно таким анамнезом: «зашиб намедни», «растер сапогом», «начало чесаться, а от чего, не знаю», то есть типичная патокартина, при этом — боль, краснота, припухлость, жара нет, как нет и ограничения движения, по крайней мере, в первые дни: истинная флегмона или абсцесс имеют пять классических признаков воспаления: краснота, припухлость, боль, жар, ограниченное движение.
Мы, конечно, не исчерпали всей темы, но она неисчерпаема и не на таких «симпозиумах».
Переходим к группе люмбаго - ишиалгий.
Если предположить, что больной не подготовлен «инструкторами» к симуляции, а является легковесным импровизатором, свободным художником, опытный врач его легко распознает арсеналом классических, но для больного неизвестных симптомов: Пери, Боне, Лассега и др. В самом деле, поди угадай, что если врач сгибает твою голову, должно быть больно в пояснице, или если ты ляжешь на живот и врач согнет твою ногу в колене, больно будет не в пояснице, а в передней части бедра, и наоборот, больно будет в пояснице, если врач отведет твою ногу в сторону. Для неискушенного импровизатора это китайская грамота, и он здесь провалится.
Для симулянтов чуть грамотных можно рекомендовать такой метод проверки. Стоя больной никак не может согнуться. Врач укладывает его на спину, для отвлечения нарочно заводит разговор об общем здоровье, выслушивает и выстукивает сердце: «Одышка есть? А ну-ка сделайте несколько движений руками, вот так, вот так, вот так!» Тот жестикулирует, врач опять выслушивает сердце: «А если по лестнице быстро поднимаетесь, есть одышка? А теперь два раза присядьте в постели и опуститесь!» Врач стоит тут же, плотно у койки: ноги больной опустить не может, мешает врач, нельзя даже их согнуть, врач держит руку на коленях больного. И тут симулянт попадается: лежа на спине, напряжением мышц он лежа делает то, что казалось невозможным делать стоя.
Можно рекомендовать еще симптом Лассега с модификацией по Надеждину. Раньше больной, лежа на спине, проделывает обычный симптом: здоровую ногу он поднимает, а больную не может. Затем больного просят встать на ноги и стоя поднимать по очереди ноги. Симулянт решает вопрос так: стоять на больной ноге и поднимать здоровую? — это, брат, шалишь! Поэтому, стоя на здоровой ноге, он поднимает больную, то есть делает точно то же, что минуту назад никак у него «не получалось».
Но, предположим, симулянт хорошо проинструктирован услужливыми помощниками или товарищами, долго и по-настоящему болевшими этой болезнью. Тогда много трудней распознать его, быть может, даже невозможно. Ибо заболевания, где преобладающим и часто единственным симптомом является симптом воли, поскольку объективно доказать его нельзя, дают наибольший повод для ошибок в ту и в другую сторону. Это относится не только к ишиасу, люмбаго, люмбоишиалгии, фуникулитам, радикулитам, но и раку, некоторым заболеваниям желудочно-кишечного тракта, мигрени, стенокардии и т. д. Как же, однако, быть с нашими больными, чтобы не ошибиться в диагнозе, не принять за симулянта действительно страдающего человека? В распоряжении амбулаторного врача остается единственный способ: начинать исследование больного не с симптомов Пери и Лассега, а наблюдать его уже с момента появления в кабинете — как зашел, как повернулся, как разделся, сел, встал, лег. От умелости этого наблюдения зачастую зависит много больше в постановке диагноза, чем от долгих дальнейших исследований. Все дело в глазе, в опыте и в знании своей клиентуры.
Переходим к цинге, весьма актуальному в наших условиях заболеванию. В этом и заключено основное затруднение при дифференцировании искусственной и натуральной цинги, а именно в том, что значительная часть нашего контингента в большей или меньшей степени, так или иначе, но задета ею. Не будь этого, бросалось бы резко в глаза, что на ноге, скажем, и синие пятна, и обильные подкожные кровоизлияния, и затвердение мышц, и контрактура, и язвы, а в то же время общий «габитус» (общий вид) и состояние больного вполне удовлетворительные, и десна тоже в полном порядке, и т. д. У нас подобные резкие контрасты между местными и общими явлениями почти исключены. Тем не менее можно сделать себе искусственную гематому, обычно встречающуюся при цинге II или цинге III.
Когда человек зашибает голень, к примеру, кирпичом так, что образуется большое синее пятно, а затем делает себе в это место инъекцию рыбьего жира, лечащему врачу бросается в глаза странный желтый оттенок вокруг синяка, какой обычно бывает при старых ушибах, когда кровоподтек уже рассасывается, а не при свежей цинге, только что, как говорит больной, проявившейся подкожным кровоизлиянием. В других случаях, пожалуй, даже в большинстве, при истинной цинге бросается в глаза восковидный лоснящийся вид кожи в то время, как при натуральной цинге кожа суха. Важный симптом!
Считаем нужным оговорить: термин «искусственная цинга» употребляется здесь условно. При подделках под цингу мнимобольные умеют, собственно говоря, делать три «мастырки»: гематому, контрактуру и язву. Остальное им, видимо, не удается.
Буквально несколько слов об отеках от перетяжек. Вообще отеки появляются нередко задолго до других объективных данных, так что решать вопрос об искусственном отеке от перетяжки или от злоупотребления водой после, скажем, селедки — трудно. Нас учили в свое время смотреть при отеках всего больного, а не щупать кусок его лодыжки. Не будем об этом забывать.
Искусственная эпилепсия. Классические симптомы эпилептического припадка общеизвестны: внезапное побледнение, неожиданная потеря сознания, больной падает в любом положении, в любом месте, конвульсии, прикусывание языка до крови, пена изо рта, потеря чувства боли, зрачок не реагирует на свет, большие пальцы на руках загнуты внутрь, глубокий сон после припадка, больной не помнит, что с ним было.
В наших условиях не всегда удается проверить все симптомы хотя бы потому, что в бараке очень темно и просто не увидеть реакции зрачка. Кроме того, большинство симулянтов настолько закатывают глазное яблоко кверху и в сторону, что нельзя видеть зрачок (у настоящих эпилептиков, кстати, это тоже часто встречается). В литературе описан симулянт, который умел симулировать даже неподвижность зрачков путем задержки дыхания и напряженного фиксирования глаз в одной точке*. И все-таки надо быть очень ловким симулянтом, чтобы обмануть опытного врача. Наш доктор Гейнц придает большое значение проверке симптома боли. Человек находчивый, как вы это знаете, он умудряется в любой обстановке, даже при наличии вокруг больного непременного в таких случаях театра, подобраться до одного известною места и незаметно надавить. В ту же секунду происходит лаконичный, но вразумительный обмен «нотами»: «Больно, падла, брось давить!», на что доктор Гейнц, не на шутку сердясь, отвечает: «А ты брось валять ваньку!». Попадаются еще симулянты на глубоком сне, о котором почему-то не знают, и после припадка вместо сна входят в переговоры с врачом, жалуясь на тяжелую жизнь и свою судьбу...
* Уж не легендарного ли большевика Камо имеет в виду докладчик, будучи лишен возможности в тех обстоятельствах сказать это прямо? — В. А.
Коснемся темы обморожения. Обморозил ли себе человек пальцы нарочно с целью уклонения от работы или несчастье произошло помимо воли человека - клиническая картина будет одна и та же. В этом и сложность положения. Исключение составляет только единственный известный и практикующийся в лагере обман-фальшивка под обморожение: побеление пальцев от уксусной кислоты, но эту маскировку нетрудно распознать.
Во всех прочих случаях в руках врача остается одна немедицинский путь исследования. Приведем примеры: з/к Ананьев явился на медпункт с жалобой на обморожение большого пальца правой руки. Через час был составлен акт о членовредительстве. На каких основаниях? Фельдшер Яблоновский задал себе три вопроса:
1. Рукавицы на обеих руках одинакового качества,— почему не обморожены оба больших пальца? 2. Почему обморожен палец именно левой руки, а не правой: не потому ли, что без правого большого пальца нельзя играть в карты, тем более, что Ананьев известен на весь лагерь, как заядлый картежник? 3. Почему больной жалуется на боль в обмороженном пальце, если в первый момент обморожения боль, как известно, не ощущается? Заподозрив членовредительство, фельдшер Яблоновский направляется в бригаду и путем расспросов и знакомства с обстановкой на месте выясняет, что полчаса назад Ананьев отошел в сторону от бригады, помочился на большой палец левой руки и, стоя на пригорке, какое-то время подержал палец открытым на морозе. Итог человек страдает, становится инвалидом.
Ожоги. Если при флегмонах и абсцессах можно еще было, не имея классических указаний в учебниках, дать все же известный минимум симптомов, на основе которых иногда нетрудно решить вопрос об искусственном и натуральном происхождении флегмоны, то при ожогах дело много сложнее. Ибо ожог — есть ожог, независимо от того, сам ли себя ошпарил кипятком или произошел несчастный случай. Три классических степени ожога остаются: эритема, везикула, некроз.
В нашем распоряжении — единственно немедицинские методы исследования. Медицина может пригодиться в одном случае: когда больной скрыл правду о способе ожога. Он говорит, скажем, о физическом способе, о том, что его на работе толкнули на кусок раскаленного железа, а на самом деле он действовал украденной или полученной по знакомству в лаборатории соляной кислотой. Тут мы вспоминаем, что при химических ожогах: 1. Очень часто сохраняется запах агента. 2. Химические ожоги дают тонкие языки, идущие в сторону от краев ожога. 3. Некроз идет резко вглубь, вплоть до сухожилий. 4. Быстрее наступает вторая и третья степень ожога. 5. При воздействии азотной кислотой обязательно будет пожелтение кожи. 6. Уксусная и соляная кислоты дадут сероватый налет, сероватую окраску ожога. 7. Края будут подрыты
Тут уместно было бы пожелать, чтобы наиболее старые и опытные хирурги собирались вместе и вырабатывали примерное описание, как выглядит рана от ожога кипятком, каленым железом, шлаком, кипящим маслом, нашатырным спиртом, каустической содой, серной кислотой и т. д., и т. п. Такое описание служило бы ценнейшим пособием молодым медикам. Вообще необходимо обобщить весь опыт лечения ожогов, все клинические наблюдения. Дело это нелегкое, но осуществимое, и делать его надо — в интересах людей, их здоровья.
Скажем несколько слов о постукивании ложечкой, выделив этот очень модный у нас артефакт, как, пожалуй, самый трудно диагностируемый. Доктор Джангирбеков два месяца возился с одним членовредителем, пока разоблачил era Дело в том, что при постукивании ложечкой получается результат, при котором лаборатория ничего не даст, постороннего агента нет, а, между тем, «придавило вагонеткой»! Д-р Джангирбеков, к сожалению, не знал тогда, что для выяснения истины существует весьма простой и скорый способ, которым успешно пользовался доктор Кудлаев, когда он не был еще женским врачом, а работал на Конбазе. Способ такой, и пускай этот маленький факт, который будет нами приведен, послужит достойным примером молодым медикам — когда следует, а когда не следует поднимать тревогу по поводу нарушения техники безопасности:
Появляется в кабинете д-ра Кудлаева горный мастер с УРЧ.
— Ишь, брат,— говорит доктор,— у тебя руки какие: ничего не увидишь! А ну-ка вымой их сперва.
И тут же подводит больного к умывальнику.
— Еще мой, еще, куда торопишься? Срок у тебя большой, успеешь.
Кряхтит больной, а моется.
— Не жалей мыла, не жалей воды,— подбадривает доктор,— слыхано ли — к врачу да с такими руками!
А минут через десять упорного мытья холодной водой от «мастырки» не остается и следа. Хоть плачь...
Членовредительство.
Коснемся ответственной темы о возможных ошибках в диагнозе. Начнем с документа:
«Мы, нижеподписавшиеся, заведующий амбулаторией 3-го лаготделения врач Цугель-Печерская Л. И. и врач Саркисьян Г. А., составили настоящий акт в следующем: сего числа в амбулаторию 3-го лаготделения явился з/к Квартинов с симуляцией психического заболевания, выразившегося в требовании комиссара полка и с жалобой на головную боль. Лекарство принять отказался, заявив, что его отравят». (Подписи врачей.)
Что это такое? Можно ли на основании приведенных данных принять ответственное решение о симуляции душевной болезни? В каком учебнике психиатрии рекомендуется подобная поспешность?
В норильском стационаре находилась на излечении по поводу рожи 17-летняя девушка А. После трех дней болезни температура слала до нормы, до 36,8°, и вдруг вечером девушка выскакиват в коридор, кричит, что ее отца ограбили, что он ранен, он зовет на помощь, а вот перед окнами висят трупы повешенных детей, а там бежит по белому снегу вся в красном женщина, ее только что изнасиловали... Психоз, устрашающая зрительная и слуховая галлюцинация. А ровно через 36 часов все сразу кончается. Бесследно.
Если угодно, интереса ради, а кое-кому и на пользу, чтобы не быть особенно строгим, еще одна классическая памятка на тему о том, что может позволить себе средних лет человек в момент преходящего, как у 17-летней А., помешательства.
Некий почтальон в один прекрасный день подписался под официальной бумагой: «Генерал-фельдмаршал», потребовал каску и генеральский мундир, стал называть себя сыном императора Вильгельма, а в своем начальнике узнал по ногтям родного брата. Бред величия у несчастного почтальона развивался в самой бессмысленной и прихотливой форме. Больной утверждал, что его обменяли при рождении, что он граф Эберштеин, Мария Tepереза, Монарх, мировая царица Франкфурта (идеал женщины, священная богиня), президент Америки, Пий IX и Лев XIII в одном лице, «Иесазус Христазус». врач, поэт, изобретатель, всемирный гений, он происходит от герцога Брабантского, от пророков, от солнечного отражения, он рожден сверхъестественным путем, его вытащили из вод Амазонки, он сделан из крови и слюны, он вел все войны, летал по небу и был в аду, был Александром и Цезарем, Магометом и Лютером, Гете и Гумбольдтом, он пять раз умирал и десять раз рождался, у него масса красивейших жен, он украшение веков, он может есть вулкан, носить свой мозг на плечах, он божий вепрь, он владеет поместьями на солнце и на звездах, он женится на принцессе и будет бороться за веру, оружием спасет мир, он невеста императора Августа и еще, и еще. и еще. Акта о симуляции по сему довольно длинному поводу доктор Ватсон (компаньон Шерлока Холмса) не принес в Санотдел Норильлага. Никто из врачей, наблюдавших невесту императора Августа, не пытался даже ее высечь. Наоборот, заставили спуститься с высоких звезд на грешную землю, снова стать почтальоном и не питаться больше вулканами.
А сумеречные состояния у эпилептиков, которые могут в такие моменты совершать преступления? А преходящие обострения скрыто протекающих душевных расстройств (той же шизофрении)? А описанное немцем Ганэером своеобразное сумеречное состояние на почве истерий? Этот симптомокомплекс заключает в себе как раз все те признаки, которые обыкновенно принимаются за несомненное доказательство симуляции. Описанные Ганзером больные давали на самые простые вопросы такие ответы, которые производили впечатление не только обмана, но умышленного обмана! Один, например, считал: «1, 2, 4, 39», другой утверждал, что 3+1=7, третий говорил, что у него нет глаз и носа, четвертый настаивал, что у лошади три ноги, а у слона пять, и хотя во всех случаях дело шло о подследственных арестантах, Ганзер имел мужество утверждать, что здесь нет симуляции, что у этих людей расстроена психика*. Через несколько дней описанное состояние внезапно исчезало, и больные крайне удивлялись, что они очутились в психиатрической больнице. А тут нельзя потребовать коллоквиума для комиссара полка: сразу записывают в симулянты?..
* Обращаю внимание читателя на актуальность звучания этой части доклада для сегодняшнего дня с переменой, однако, знаков: минуса на плюс. Каждое время требует от врача разного мужества: тогда — чтобы не признавать симулянтом здорового человека, нынче — чтобы не признавать здорового психически больным.— В. А.
Таких несерьезных актов, как акт о Квартинове, можно предъявить конференции немало. Надо помнить о возможности ошибок. Слишком ответственное дело — написать акт о симуляции или членовредительстве, или аггравации, слишком большие последствия ждут виновника, чтобы мы могли разрешить себе несерьезность, «налет». Слишком трудно, наконец, имея даже достаточный медицинский опыт, поставить иной раз правильный диагноз.
Мы все хорошо знаем, что хронические формы туберкулеза легких в неострый период могут проходить почти без внешних достаточно убедительных объективных данных. Температура — нормальная. Кашель? Но больной — старый курильщик. Пот? В бараке тесно. Несколько ослабленное дыхание при аускультации? Но кто знает отчего? Не оттого ли, что слишком шумно в амбулатории? А между тем у больного каверны, он — бациллоноситель.
3/к Жданов 13 ноября срочно положен в приемный покой 2-го лаготделения по поводу сильного кровохарканья. В мокроте обнаружено 50 палочек в поле зрения. А сколько недель и месяцев обращался он к врачам, и те ничего не находили! Жданов — парикмахер, и это еще окрашивает событие новой краской. Но будь он на общих работах, сколько раз возникал бы вопрос о его симуляции, если он так надоедает врачам, а врачи так рьяно борются за трудодни! Из песни слова не выбросишь. На второй день после остановки кровохарканья Жданова выписали из приемного покоя больницы, и сейчас он опять в парикмахерской. Но да будет позволено спросить: кто допустил, чтобы человек с открытой формой туберкулеза, с 50 палочками в поле зрения работал в парикмахерской — и сам погибал, и дышал людям в рот, сея туберкулез по всему лагерю? Так обстоит дело с некоторыми хроническими формами легочного туберкулеза в неострый период.
Рак. Рак легкого — не простукать, не прослушать. Рак желудка: болей может очень долго не быть, кахексия может тоже наступить не сразу, субъективные жалобы крайне неопределенны — тяжесть под ложечкой, небольшие диспепсические явления, слабость, упадок аппетита. И вот 55-летний Морозов на секционном столе. Он поступил в стационар 23 мая, умер 20 июля. Распространенный рак желудка, метастазы в поджелудочной железе, в почках, в печени. Но до последнего дня, до момента направления Морозова в больницу, он был на общих работах, хотя без конца обращался к врачам. Ранняя диагностика рака — безусловно, трудное дело. Это подтверждается мировой статистикой. Но долго ли было до греха зачислить старика-зэка Морозова в симулянты?
О возможных ошибках в диагнозе в ту и другую сторону, когда речь идет о болезнях, где преобладающим симптомом является боль, мы уже говорили. Теперь болезни сердца. По поводу их известно, что если при туберкулезе общие явления могут быть выражены еще при неясных местных симптомах, то сердце, наоборот, «готово» к моменту общих явлений, и здесь врач не проглядит. Формула безусловно правильная. Но вот печальное исключение.
Заключенный Ремилов. Жалобы: одышка, кашель, боль в груди. Объективно — ничего Врачи говорят работать может. Больной упорно заявляет, что не может. Вызывается соответствующая инстанция, готовится дело о злостном отказе от работы. Доктор М., сам рассказавший эту историю, пишет в присутствии представителя соответствующего отдела официальную справку, что Ремилов «может работать». А через короткое время Ремилова срочно кладут в больницу, и тот же д-р М. обнаруживает у «симулянта» классический митральный порок. Был, видимо, эндокардит, врачи его просмотрели, не сумели ничего объективно найти, и вот под влиянием тяжелой работы быстро оформился порок. Доктор М. заканчивает рассказ довольно лирически: Ремилов, окончив недавно срок заключения, встречает за зоной доктора М. и любезно раскланивается со своим стационарным врачом. А сам М. про себя думает: об этом человеке я писал недавно справку, как о симулянте, он мог получить еще один срок по новой статье, а — раскланивается...
Известно, что «ангино пекторис», стенокардия,с ужасом и страхом смерти не имеет никаких надежных объективных данных, кроме того, что человек может умереть. Когда всем нам известный доктор Б. проделывал свой обычный припадок грудной жабы, все окружающие его врачи, иногда до восьми человек, только переглядывались: истинный ли это припадок или погоня за понтапоном, к которому, болтают, так неравнодушен был наш коллега?
Нефроз, хронический интерстициальный нефрит, сморщенная почка тоже могут проходить первое время без внешних достаточно убедительных объективных данных при наличии уже общих расстройств из-за интоксикации. В любой момент может наступить инсульт, уремия. Кровяное давление мы никогда не измеряем в амбулатории, мочу тоже исследуем нечасто. И вот приходит больной к врачу, к глазнику, и жалуется на ослабление зрения. Врач смотрит и ничего не находит. Бальной назавтра опять является,— не симулянт ли он, не от работы ли бежит? А между тем у человека грозная болезнь: надвигается приступ уремии.
Другой больной жалуется на то, что у него в последнее время стала почему-то утомляться одна нога, слабость в ноге. Казалось бы, пустая жалоба с точки зрения нашей действительности. А между тем у больного рассеянный склероз. Скоро его принесут в амбулаторию уже с общим тремором, нистагмом, сам он уже прийти не сможет.
В Центральной больнице лежит сейчас в обреченном состоянии заключенный Халилов. С октября 1939 года активно посещал амбулаторию по поводу боли в яичке. Признавали незначительный эпидимит и направляли на общие работы. Больной настаивал, что не может работать, врачи считали его аггравантом. И даже после того, как был поставлен диагноз «туберкулез» другому больному, з/к Степанюку, прежнее мнение о Халилове как об агграванте до того довлело, что он опять был отправлен на тяжелую работу, откуда его уже привезли в амбулаторию. Сейчас Степанюк в больнице. Удалено, как и у Халилова, одно яичко (полное творожистое перерождение), под угрозой второе яичко, не исключено, что туберкулез у обоих больных и в других органах.
Мы были бы недостаточно внимательны к нашей теме, если, говоря о возможных ошибках врачей, не сказали бы о «симуляции симуляции», или, иначе говоря, о «ложных признаниях в симуляции». Это особый и самостоятельный раздел в науке о притворных болезнях, но мы коснемся его исключительно кратко, напомнив только о так называемой «хвастливости арестантов» (под этим именем и вошедшей в литературу). Когда настоящая действительная болезнь уже прошла, человек начинает убеждать окружающих и самого себя, что он и не был болен, что он притворялся больным, обманывал врачей... В Германии это называется на арестантском языке: «фиоле гешобен» — «сшибать фиалки». Зачем делает это бывший настоящий больной? Зачем распространяет он выдуманную им самим версию, зачем клевещет на себя? Затем, что в том кругу, где вращается этот человек, высоко уважают ловкость обманщика в любой области, но особенно уважают того, кто сумел хитро провести врача. В погоне за такой славой стоит и прихвастнуть. Но нам, врачам, следует всегда иметь это в виду, тем более, когда больной, которому мы уделяли столько внимания, заботы и любви, смеется затем нам же в глаза и объявляет, что мы были будто бы излишне доверчивы (что не должно помешать врачам отнестись к подобным заявлениям с чисто медицинским интересом и с человеческим пониманием). Если не помнить об этих «сшибателях фиалок», хвастливость их может ввести в досадное заблуждение иного врача, дезориентировать его, вызвать сомнение в правильности поставленного прежде диагноза. Что касается самого больного, то ему при повторном заболевании и при нашем забвении о любителях фиалок гарантирован акт о симуляции со всеми вытекающими трагическими последствиями. Как поверить теперь в его болезнь, в подлинность ее, если он сам раструбил по всему лагерю об обмане врача? Надо поверить: на то мы и врачи.
Несколько слов о мнительности. Мы пытались вспомнить классический литературный пример мнительности человека, но ничего не вышло. Чуть смахивает на него чеховский Беликов с «как бы чего не вышло», Пульхерия Ивановна, которую кошка пригласила на тот свет, мать Аксакова из «Детства и отрочества Багрова внука». но каждый из нас знает среди своих знакомых и родственников близкие примеры — какую-нибудь тетушку, которая вечно носится со своими преувеличенными или вымышленными болезнями и жить не дает окружающим.
Тетушка, правда, не боится общих подконвойных работ на ТЭЦ, она просто мнительна.
Что касается истериков, особенно истеричек, то здесь могут иметь место самые невероятные ситуации. В литературе описан случай, когда женщина, истеричка («хорри биледикти»), страшно сказать, проглатывала собственные испражнения, чтобы вызвать каловую рвоту, доказать непроходимость кишок и подвергнуться чревосечению. Женщина эта испытала уже не раз эту операцию по той же причине, по тому же поводу. Между тем она не имела и не преследовала никакой «патриотической» цели, не искала большей выгоды от своей мнимой болезни, чем наша тетушка. Сколько таких, иных и подобных фактов можно найти в любом учебнике по истории медицины!
Кто-то из окружающих, довольно часто — врач, может неосторожно в присутствии истерика высказать предположение, слово или даже четверть слова, и вот уже возникает у истерического субъекта представление, а затем приходит и ощущение, что он не способен больше ходить, не может говорить, что ему давит горло, что он не может поднять руку, согнуть ногу, что у него позывы на рвоту, что у него боли в слепой кишке... Врач должен помнить, как нам кажется, и об этих людях (а они могут быть и здесь, среди нашего контингента) и отличать их от злостных симулянтов и аггравантов. Это необходимо в интересах больных, этого требуют интересы дела, этого требует и честь врача, уважающего свой труд, свою профессию. Каждый человек имеет право беспокоиться о своем здоровье. Врачи обязаны и здесь добиваться большей точности и солидности при постановке ответственных диагнозов.
И мы имеем дело с человеком!
Нетрудно понять, как опасны в свете подобных фактов разговоры вроде того, что я, мол, симулянта узнаю издали и «по походке», меня, мол, не проведет: это декларировала, как известно, наш коллега д-р Р. Не смело ли? И не смешно ли? «Количество симуляций, наблюдаемых врачом,— сказал профессор Кюнн-Мёбинс,— находится обыкновенно в обратной пропорции к сумме его врачебно-психологических познаний». Неуч наштампует сколько угодно симулянтов. А польза-то какая? Один швейцарский профессор, говоря об эскулапах, еще издали отличающих больного человека от здорового, как узнают больную собаку, заметил, что «в руках таких врачей медицина отличается от ветеринарии только кругом своих пациентов».
А мы бы сказали все это еще проще: каждый человек имеет, конечно, законное право быть... не очень умным. Но зачем же злоупотреблять этим правом?
В процессе нашего сообщения мы поставили ряд общих вопросов: о необходимости лечащему врачу жить активной жизнью своей зоны. знать текущие события в зоне, переброски, сокращения и так далее: о необходимости выработки нашими лучшими хирургами примерной шкалы симптомов всех физических и химических ожогов, как пособие молодым медикам и нехирургам вообще, о необходимости обобщения всего опыта клинических наблюдений притворных болезней; о немедицинском методе окончательного уточнения диагноза; о позиции лечащего врача — априорное доверие, недоверие, сомнение, настороженность и т. д.
Но это не все общие вопросы и выводы, вытекающие из доклада. Их еще немало.
Вопрос 1. Об уклонении или отказе от операции со стороны лиц действительно больных, действительно в операции нуждающихся, но предпочитающих пользоваться своей болезнью для продления состояния инвалидности. Прямого отношения к нашей теме этот вопрос не имеет, здесь не выступает чистый симулянт, аггравант или членовредитель, но обойти его на нашем собрании тоже нельзя.
На воле, на «магистрали», или на большой земле, как здесь принято называть все, что находится вне Норильска, вопрос этот в отношении, скажем, допризывников разрешается, как известно, умелой агитационной работой и разрешается не безуспешно. Д-р Бриллиант приводит факты из своей прежней практики, когда врачам ставилось в вину, что они не сумели в целой области «оздоровить» даже двух-трех допризывников: вот как там ценится человек, могущий носить оружие или вообще быть полезным обществу.
А мы что должны делать? Будем тоже заниматься санпросвещением? Но можно наперед сказать, что в наших специфических условиях виды на успех много печальней. По-видимому, наряду с медицинским просвещением придется использовать и методы добровольно-принудительного порядка, а именно: вычеркивать, скажем, из списка инвалидов тех, кто отказывается от операции, когда она показана, и тем фактически спасать людей от безусловной или стойкой инвалидности и даже от смерти.
В конечном счете, если подойти к проблеме с узковрачебной точки зрения, а не общегражданской, такое решение медицински оправданно и гуманна В Англии принято удалять аппендикс у здоровых — в профилактических целях. В семьях многих правоверных христиан делают мальчикам профилактические обрезания, причем операция производится в таком возрасте оперируемых, когда самая страстная агитация была бы обречена на провал.
Вопрос 2. Надо категорически покончить с «заочным лечением», с выдачей больным в амбулаториях авансом по несколько порошков: «Один прими сейчас, другой перед сном, а третий завтра утром». Это у нас делается сплошь и рядом.
Вопрос 3. Отсюда следующая чисто организационная мера: максимум внимания хранению лекарств, отравляющих веществ, шприцов с иглами. Надо помнить, что именно наши амбулатории являются главным источником, откуда люди черпают весь необходимый арсенал для «мастырок». Второй источник — это кухни, откуда широкой рекой льется уксусная кислота.
Вопрос 4. Следует решительно покончить с немедицинскими методами амбулаторного приема, когда наличие или отсутствие температуры считается чуть ли не единственным критерием состояния больного. Каждого человека, тем более предъявляющего общие жалобы, надо обязательно раздевать и выслушивать. Врачебная амбулатория — не фельдшерский пункт, да и хороший фельдшер никогда не станет судить о болезни или здоровье по одной температуре. Можно ли добиться в наших условиях, при перегруженности амбулаторного приема, такого порядка? Должно добиться! — ни один врач не имеет права ответить иначе.
Вопрос 5. Можно ли изобличенного нами заведомого членовредителя в наказание за «мастырку» отправлять на работу, не дав освобождения, хотя оно и требуется по медицинским данным? Вот принципиальный и важный вопрос! Отвечать на него следует отрицательно: нельзя этого делать. Освобождение давать надо Во-первых, человек, не способный работать, все равно будет сидеть у костра даже при его желании что-то делать, что в данном случае нелепо и не гуманно. Наоборот, он еще встретит общее сочувствие товарищей: «Вот они, врачи, помощники смерти, до чего хорошего человека довели, в каком состоянии на работу посылают!», тем более, что членовредитель не обязан рассказывать им о себе правду. Во-вторых, посылая такого человека на работу, мы даем ему все основания явиться к нам через пару дней с еще более осложненной или растравленной им самим, но уже на законном основании, раной, и тут уж придется лечить серьезно и давать освобождение при всем нежелании врача. Нет, подобным наказанием, к которому нужно добавить слово «псевдо», мы не остановим членовредительства, а только к нему подтолкнем.
Вопрос 6. Должен ли врач «прощать»? Надо заметить, что для нашего доклада почти не пришлось использовать акты, имеющиеся в Санотделе. В качестве материала послужили нам, главным образом, прощенные и незаактированные симулянты и членовредители. Но надо ли и впредь практиковать подобное? Мы полагаем, что нет, не надо, причем исходим отнюдь не только из формальных соображений, что нам, мол, и не дано такое право, что никто не уполномачивал нас на это. Но мы считаем недопустимым принципиально, чтобы врач, медик, оказался как бы в тайном сговоре с членовредителем: он-де мне сам рассказал, как сделал «мастырку», я дал ему три-четыре дня освобождения от работы, и мы тихо, спокойно и «гуманно» договорились на этом кончать. И не к лицу это врачу, и весьма сомнительно с точки зрения гуманности по отношению к нашему контингенту. Это значит, попасть в плен к членовредителю, он эту дружбу использует и себе во вред, а когда-нибудь и во вред врачу-«гуманисту». Право же, есть другие методы и способы воспитания и здорового медицинского воздействия на членовредителей и симулянтов.
Вопрос 7. В свете вышесказанного не обязан ли каждый врач, узнав, к примеру, о смерти китайца в Дудинке или о случае с цыганом Синаусом, или о других подобных фактах, когда люди губят себя членовредительством,— не обязан ли каждый врач подхватить эти печальные факты, как самый убедительный материал для медицинского просвещения людей? Лекции в бараках, импровизированные беседы в амбулаториях, разговоры при частных встречах — все годится, чтобы сохранить здоровье, а то и жизнь человека! Ведь кончится когда-то его срок, покинет он зону, поедет на «материк» — инвалидом, сломленным не только морально, но и физически. Мы просто обязаны пойти с богатейшими фактами и наблюдениями в лагерные клубы, в бараки, на стройплощадки, подавая эти наблюдения и факты не под углом зрения разоблачения членовредителей, а показа их глупости, темноты, невежества, недальновидности, наконец! Другое дело— незаметно, исподволь, умело давать понять слушателям, что все методы симуляции, членовредительства и аггравации давно известны медицине, что их не скрыть от врачей, и вред тут только один: самому человеку, его настоящему и его будущему.
Вот истинное дело для медика: с одной стороны — активное разоблачение симулянтов и членовредителей во имя спасения этих темных людей, а с другой стороны — широкая просветительская работа в этом же направлении во имя тех же общечеловеческих гуманных целей!
Акт и лекция, слово и наказание — такова диалектика вещей, диалектика нашей жизни.
Вопрос 8. Почему, если уж мы составляем акты, в них нет должной убедительности? Так, например, акт о «комиссаре полка» случайно прочитал в Санотделе наш НХЧ (начальник хозчасти) Дембовицкий, человек, не имеющий никакого отношения к медицине, прочитал, к счастью, первым и, конечно, первым осмеял документ.
Давайте не забывать, что членовредителю же новую статью дадут, новый срок!..
Вопрос 9. Обратили ли мы внимание на то, как таинственно исчезают у нас санкарты? И понимаем ли сами, каким серьезным судебно-медицинским документом могут оказаться многие из них? Вот и сейчас в порядке подготовки к докладу мы все перерыли, но никак не смогли найти санкарту з/к Сысоева, которого распознала в течение нескольких минут доктор Кузнецова. У Сысоева не сгибались первый, второй и третий пальцы правой руки. Очень интересно было посмотреть в санкарте, как долго он, извините, дурил голову врачам. И вот такой Сысоев, или Сидоров, или Петров, решает оставить лаготделение, с которым связаны столь печальные воспоминания. Он переселяется в другую зону, он даже специально поит Федьку-нарядчика и просит его ускорить этот переход. Оставил он свое отделение, лесов и нив уединение, где окровавленная тень (три пальца!) ему являлась каждый день, и начал странствия... Санкарты — нет, заводится новая «табуло роля», и сам он, как ангел небесный, «творец из лучшего эфира создал живые струны их, они не созданы для мира, и мир не создан был для них...» Таких случаев, мы убеждены, десятки. У симулянтов и членовредителей есть, видимо, помощники в наших картотеках. Нельзя ли важное хозяйство — картотеку — взять под особый контроль?
Поскольку заговорили о картотеках, еще несколько слов о них. Надо во что бы то ни стало вернуться к санкартам старой формы, когда в них указывались и профессия, и образование, и число судимостей, и т. д. Надо еще больше расширить анамнестические, биографические данные в санкартах, а никак не сокращать их, как это почему-то произошло, и против чего не может не возразить ни один мыслящий врач. Известный русский клиницист Захарьин построил на анамнезе целую школу, с которой он вошел в мировую науку, а мы не знаем даже профессии нашего больного.
Вопрос 10. Все острее и острее жизнь диктует необходимость установления такого порядка, при котором к лечащему врачу был бы прикреплен постоянный контингент обслуживаемых больных по принципу либо барачному, либо производственному, либо еще какому-нибудь. Это дает ряд преимуществ и прежде всего в том, что прекращается бесконечное хождение больных то к Понтию, то к Пилату — дело абсолютно негодное ни для врача, ни для серьезного больного. Врач должен знать своих пациентов, пациенты должны знать своего врача. Нет никакого сомнения и в том, что симулировать на Надежде, где, кроме врача Бриллианта, нет никого, гораздо труднее, чем в первом и втором лаготделениях, где от одного врача можно бегать к другому.
Вопрос 11. Если б удалось провести эту идею в жизнь, может быть, легче было бы поставить и разрешить другой важнейший вопрос, который мы сформулировали так: «диагностический подбор работы», или «условный подбор работы в целях постановки правильного диагноза». Нарочно, к примеру, послать Сидорова рабочим на кухню, куда он так стремится, во имя того послать, чтобы в два дня кончилась его «мастырка», вконец разваливающая здоровье человека.
Мы не говорим уже о том, что действительно правильный диагноз, поставленных в зависимость от подбора работы - вообще огромное дело, снимающее, порой, сам вопрос о симуляции и членовредительстве. У 52-летнего Крука, набившего себе температуру до конца термометрической трубки и сбежавшего от стыда из амбулатории, двухсторонняя грыжа и декомпенсированный порок сердца. Зачем ему нужно было симулировать, если сказать по правде? Разве это уже не наша тема? Разве мы, врачи, не гуманисты?
Вопрос 12. Он касается работы промышленной санитарии: если мы хотим серьезно оградить людей от массовой симуляции и членовредительства на производстве, не должно быть ни одного производственного объекта без медицинского пункта. Там, где есть хотя бы 50 рабочих, должен быть фельдшер для того, прежде всего, чтобы спасать утопающих.
Вопрос 13. Жизнь настоятельно требует, чтобы наша Центральная больница лагеря имела организованную палату строго медицинского режима, где будут испытываться и, главное, излечиваться в быстрейшем темпе членовредители и симулянты. Коли в Красной Армии с ее контингентом считается допустимым и возможным, с политической, медицинской и этической сторон, иметь при военных госпиталях подобные палаты, то нам с нашим специфическим контингентом больных и здоровых, все карты в руки. Мы видели документ, разосланный Санотдслом в 1938 году по санчастям, где предлагалось в целях искоренения симуляции и членовредительства устанавливать наблюдение в бараках за подозрительными, цитирую: «Установить режим пребывания в бараках без права выхода и возможности прогулок». Понимаете, что это значит? Хоть приставляй к каждому больному по одному Фролу да еще с Кузьмой в придачу... Нет, только здесь, в палате «строго медицинского режима», повязка на ране будет повязкой, потому что снять ее будет невозможно, диета будет диетой — ее не нарушить, режим покоя будет режимом покоя — его не сломать. Здесь будет работать хорошо профессионально подготовленный персонал, здесь, в центре нашей научной мысли, мы научимся возвращать людям здоровье и ставить их на ноги.
Вопрос 14 Наконец, последняя проблема — кардинальная, сказали бы мы. У человека нет обеих ног, нет рук, он слеп на оба глаза, его разбил паралич, кто устанавливает его инвалидность? Первый попавшийся фельдшер, первый попавшийся медик? Нет, не они, хотя дело это очень простое. Мы живем и работаем в системе лагеря, такие важные документы подписывает не один человек, а консилиум врачей. Иначе быть не может. Сколь же труднее и ответственнее установить, что человек, имея здоровые руки, здоровые ноги и глаза, умышленно делает из себя инвалида: всегда ли умышленно? Почему на столь ответственный вопрос доверяется отвечать любому медику? Он же, по сути дела, единодушно решает судьбу человека, а коли так, должен передавать имеющиеся медицинские документы и материалы в особую комиссию, единственно правомочную, во избежание ошибки, весьма дорого стоящей людям, подписывать ответственное заключение. Это нисколько бы не умалило авторитет наших врачей и фельдшеров и не угнетало бы их инициативу, а наоборот, дало бы повод к еще более активной борьбе за жизнь и здоровье человека, ибо они чувствовали бы, что есть квалифицированный консилиум, помощь и квалифицированный контроль.
Отсюда вытекает принципиальная задача — создать при Санотделе или при Центральной больнице лагеря постоянную комиссию, которая одна была бы вправе окончательно устанавливать симуляцию и членовредительство, то есть столь серьезные «приговоры». отражающиеся на судьбах людей. В эту комиссию все медики лагеря направят свои обоснованные материалы, касающиеся людей, подозреваемых в симуляции, аггравации и членовредительстве, дабы исключить медицинские ошибки и возможные злоупотребления. Разумеется, решения такой комиссии будут совсем по иному расцениваться и нашим контингентом, и соответствующими немедицинскими инстанциями.
Нами доложен, надеюсь, значительный материал, открывающий перспективы для огромной творческой общественно-полезной работы еще на одном важном участке здравоохранения. Нет сомнений, что мы справимся с поставленной перед нами судьбой задачей. Порукой тому не только желание добросовестно выполнить свои служебные обязанности, но, что не менее важно,— стремление исполнить человеческий долг*. Разрешите на этом закончить и сердечно поблагодарить всех коллег за внимание.
* Здесь уместно напомнить читателю, что знаменитый профессор Плетнев, обвиненный вместе с профессорами Левиным и Казаковым в умерщвлении Горького, Куйбышева и Менжинского и расстрелянный 11 сентября 1941 года, пока шло следствие по его делу, тоже выполнял свой человеческий и профессиональный долг: писал (и написал!) в камере тюрьмы медицинскую монографию, рукопись которой, увы, не сохранилась.— И. А.
