У многих, наверное, еще на слуху имя Олега Белова («нижегородский маньяк», «отец-потрошитель»). Он убил мать, жену и шестерых детей (младшему ребенку не было и года). Потом хладнокровно расчленил их тела, спрятал и жил несколько дней в той же квартире, где спрятал. Был ли он психически здоров? Нет, уже известно, что многие годы страдал серьезным психиатрическим расстройством. Почему его не лечили? Что вообще сегодня происходит с душевным здоровьем людей? Получают ли помощь те, кто в ней остро нуждается?
Читаю резолюцию XVI Съезда психиатров России и участников Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы» (оба мероприятия прошли в конце сентября в Казани). Цифры в резолюции говорят о катастрофе: «…Продолжается рост инвалидизации в связи с психическими расстройствами: за 10 лет число инвалидов увеличилось на 5,2% и в 2014 г. составило 1 055 950 человек; в расчете на 100 тыс. населения этот показатель вырос на 4,0% и составляет 721,9… В 2014 г. число врачей-психиатров в 85 регионах РФ составило 13 391 человек, число врачей-психотерапевтов — 1526 человек. При этом обеспеченность населения врачами-психиатрами в расчете на 10 тыс. населения составила 0,92, врачами-психотерапевтами — 0,10…
В период 2005–2014 гг. число психоневрологических диспансеров уменьшилось на 43,3% (с 173 до 98), число медицинских учреждений, имеющих психиатрические кабинеты, — на 12,5% (с 2249 до 1967), число психиатрических больниц — на 22,2% (с 270 до 210); число диспансеров, имеющих стационары, — на 36,5% (со 115 до 73)».
— Но даже некоторые из тех цифр, которые производят на вас гнетущее впечатление, выглядят для нас, специалистов, как анекдот, — говорит президент Независимой психиатрической ассоциации (НПА) России Юрий САВЕНКО. — Число диспансеров уменьшилось почти наполовину, больниц — почти на четверть, а лечебно-производственные мастерские — важнейшая реабилитационная структура — фактически уничтожены. Средние показатели сроков стационарного лечения, о которых в резолюции говорится, что якобы они снизились со 102 до 95 дней, в 3 раза отличаются от типовой реальности. В связи с сокращением финансирования больницам предписано не держать здесь пациентов больше полутора месяцев. Если врачи не подчиняются, их лишают поощрительных выплат. В результате больных выписывают недолеченными…
Юрий Савенко и Любовь Виноградова
Недолеченные
— Нам говорят: ну и что, они же после выписки сразу попадают в дневной стационар. То есть проводят там весь день, получают необходимое лечение, а ночью уходят — это экономия средств, — говорит исполнительный директор НПА России Любовь ВИНОГРАДОВА. — Но дневной стационар — это же не здание в соседнем дворе: зашел, провел там день, а вечером ушел. Это надо ехать иногда час-два людям, которых недолечили в психиатрической больнице, а туда у нас попадают сейчас только те, у кого тяжелые расстройства. Они не идут в стационары, они просто не в состоянии, это для них непосильно. Они, попав домой, прекращают лечение, и через короткое время у них наступает обострение.
— Связаны ли с таким положением дел участившиеся случаи убийств родителями собственных детей? За два последних месяца таких преступлений было четыре.
Виноградова: Пока не все, кому предъявлены эти обвинения, прошли судебно-психиатрическую экспертизу, но скорее всего, речь идет о людях с психическими расстройствами. Я хочу заметить, что такие случаи были всегда, во все времена и во всех странах, но они случаются крайне редко там, где психиатрия поставлена на службу людям правильно. У нас же она сегодня в разрушенном состоянии. Прежде всего потому, что средства, высвобожденные от сокращения стационарной помощи, не были перенаправлены на развитие амбулаторной службы, на приближение помощи населению. Помните, раньше во многих районных поликлиниках были кабинеты психотерапевтов и психиатров? Сейчас это редкость.
Савенко: По поводу чудовищного уничтожения своей семьи психически больным у нас попросили комментарий журналисты Первого канала. Из развернутых двух получасовых интервью в эфир в итоге вышла одна моя фраза. Вместо нашего мнения, объясняющего учащение трагических случаев проводимой разрушительной реформой, прозвучало объяснение помощника министра здравоохранения Татьяны Клименко. Она назвала виновных — это органы опеки и попечительства. Которые, наверное, виновны, но не понятно, почему официальный представитель Минздрава говорит об этом и молчит о разрушительной оптимизации своего ведомства… Такой стиль поведения только приближает всеобщую беду.
Принуждение к халтуре
— Идут серьезные атаки на то, что в свое время удалось когда-то отстоять с помощью прессы, в том числе в значительной мере с помощью «Новой газеты». В закон о психиатрии вошел международный правовой минимум: все недобровольные меры по отношению к больному, например принудительное лечение, возможны были только через суд, — рассказывает Юрий Савенко. — Теперь же принят кодекс административного судопроизводства, согласно которому ликвидирована важнейшая составляющая защиты прав больных: приезд суда в больницу в течение пяти дней, как это было прежде. Решения можно принимать заочно, без непосредственного общения с человеком, которого насильно поместили в психиатрическую больницу. Также теперь запрещено его представителям, не имеющим высшего юридического образования, защищать интересы больного в суде. Это распространяется и на представителя больницы — ни врачи, ни родственники, ни общественники не имеют на это права. Это развязывает руки всем, кто, преследуя человека по тем или иным мотивам, обращается к помощи психиатрии.
— Что может изменить ситуацию?
Савенко: Надо прекратить наступление психиатрии на права наших граждан. А с другой стороны, надо сделать ее доступной тем, кто в ней нуждается. Как? Задаться вопросом, что такое оптимизация психиатрии. В 1997 году вышла брошюра под названием «Жесткие» и «мягкие» математические модели», основной раздел которой назывался «Оптимизация — путь к катастрофе». Автор — выдающийся математик, академик Владимир Арнольд. Термин «оптимизация» звучит благостно, и, по сути, это концептуальная основа реформы, которая легко оправдывает любые, даже непопулярные нововведения. Но что, например, значит оптимизировать строительство дома или дороги? Современный сопромат позволяет резко сократить расходы, но жизнь новостроя, в отличие от древних построек, сокращается при этом на порядок. Мы видим, что оптимизация одного параметра достигается за счет умаления других. Или: человеческий организм дает пример оптимизации, адекватной поддержанию жизни. Скажем, во время длительного голодания жизненно важные органы автоматически обеспечиваются в первую очередь. Но иммунитет слабеет.
— И психиатрия у нас сегодня без «еды», на одной «воде»?
Савенко: Психиатрия на воде, это точно. Задачи оптимального управления не случайно называются еще и экстремальными. Нельзя, например, в положении неустойчивости ухудшать критический уровень нагрузки врача и его оплаты. Но оптимизация приводит к выбору именно критического уровня, после чего любое, даже небольшое случайное ухудшение обрушивает все прежне планы: происходит отток кадров, либо то, что называется принуждением к халтуре.
Виноградова: Никак иначе не назовешь ситуацию, в которой врач-психиатр должен уделить больному не более 15–20 минут. Это именно принуждение к халтуре, потому что основной инструмент профессионала — количество времени, которое он выделяет на беседу с больным. Иных инструментов, как у врачей других профилей, у нас нет, мы не можем сделать МРТ психики или кардиограмму души. Сокращение времени общения психиатра с пациентом — это дикость, примитивизация профессии.
Савенко: Таким образом, количество хороших психиатров резко сокращается. Из-за содержательной части и из-за материальной, потому что в последнее время специалисты практически лишились тех льгот, которые у них были в связи с опасностью профессии.
Виноградова: Психиатрия в России движется к страховой модели, уже во многих регионах прошли пилотные проекты. Это недопустимо, потому что там идет оплата по так называемому пролеченному больному. Но это же не хирургия, когда вырезали аппендицит, дали прийти в себя — и человек здоров. В психиатрии определить пролеченный случай почти невозможно. После больницы нужна длительная реабилитация, социальное встраивание в жизнь. От этого зависит результат лечения. Жизненно необходимо сегодня не сокращать расходы на амбулаторную службу, как это происходит, а увеличить минимум вдвое. Надо наполнить эту службу специалистами не только в области психиатрии, здесь нужны и психологи, и социальные работники. Нашим больным, когда они выздоравливают, сложно устроиться на работу, у них большие проблемы с оформлением документов.
Савенко: И нужно заменить жесткое планирование обратной связью, исходить не только из планов, но и из непредвзятой информации о реальном положении дел. Профессиональное сообщество должно громко заявлять о недопустимости нововведений, убивающих профессию. В Независимой психиатрической ассоциации не более 500 человек, а есть еще Российское общество психиатров (РОП), в котором 9 тысяч. Но их голос почти не слышен, мы же говорим громко и всегда встречаем сочувствие основной массы коллег. И вот состоялся съезд психиатров в Казани, где делегатами были не рядовые врачи-психиатры и научные сотрудники, а их руководители, конечно, все они состоят в РОП. Как люди очень разные, но одинаково зависимые от централизованной системы управления, от занимаемых должностей, они не были свободны в своем обращении к власти. Их выступления подавались в формате «без комментариев». То есть назывались страшные цифры, но без объяснений и выводов. Более того, знаете, как звучала первая фраза резолюции съезда? «…отмечается некоторая тенденция к улучшению»! Каждого, кто выслушал основные доклады, рисующие широкую панораму происходящего, поразит это грубое несоответствие. А дальше, в той же резолюции, после перечисления удручающих фактов, плачевных цифр — резюме: «…совершенствование психиатрической службы идет недостаточными темпами»!
— То есть ужас, но жаль, что этот ужас у нас не быстро развивается?
Савенко: Да, и это, по сути, потемкинская деревня, и она на этом съезде просматривалась во всем. Даже в самом факте нашего физического участия. Совершенно очевидно, что мы были «фиговым листком» для присутствовавших здесь 20 известных и влиятельных в мире психиатров, и прежде всего для «president-elect» (так называют уже избранного, но еще не вступившего в должность президента) Всемирной психиатрической ассоциации Хелен Херман (Австралия). И она, конечно же, это отметила в своем приветствии: «Я рада присутствию на съезде обеих психиатрических организаций». Но в переводе на русский эта фраза не прозвучала — важная символическая акция не была выполнена. В ежедневной газете съезда об НПА не было ни слова. Съезд при этом назывался съездом психиатров России, а не съездом РОП, то есть все говорилось от имени всех и за всех. Это сказалось и в тональности резолюции съезда, к составлению которой нас не пригласили. Конечно, мы бы просто не позволили такой откровенной фальши в зачине и заключении этого документа. А в тексте резолюции все в основном написано правильно и объективно. Если отмежеваться от раздела судебной психиатрии, изложенной в унизительно-просящем тоне, где каждый абзац начинается со слов «Просить Минздрав РФ». Мы считаем, что пришло время требовать, а не просить!
Грамота за пытки?
Виноградова: Шла речь о том, чтобы назвать мероприятие съездом психиатров и наркологов. Хотя у нас все наркологи — психиатры, но это, конечно, особая профессия, падчерица психиатрии. Потому что закон о психиатрической помощи не включает алкоголиков и наркоманов, непонятно, как с ними быть, если в отношении них применяются какие-то недобровольные меры. С одной стороны, человек, принимающий наркотики, становится опасен для общества, его надо лечить, но как быть, если он не дает на это согласия? Больной вопрос. Если бы предложение о наркологах было услышано — они получили бы больше прав, это было бы повышением статуса. Но из президиума сказали, что такое переименование повлечет большие организационные трудности…
Савенко: Подобно тому, как военная медицина относится к медицине, а не к военному делу и ведомству, так и профилактика наркомании и алкоголизма — дело медиков, а не полицейских из ФСКН, доминирование которых извращает клиническую наркологию. Но у психиатров не нашлось технических возможностей дать наркологам быть рядом с собой хотя бы в названии. Притом что организация самого съезда была на высочайшем уровне, власти Татарстана не поскупились и провели мероприятие с голливудским размахом. 1300 психиатров из разных городов России и многих стран мира были в великолепных условиях, отвечающих самым высоким европейским стандартам. Такой вот «пир во время чумы». Зато наградили грамотой Казанскую областную специализированную психиатрическую больницу с интенсивным наблюдением, условия пребывания в которой в 2014 году были признаны Европейским судом по правам человека пыточными.
— Это та самая больница, в которой Валерию Новодворскую превратили в инвалида? В которой мучили советских диссидентов? Казалось, что все это дела давно минувших лет…
Виноградова: К сожалению, это 2014 год. Знаменитое дело Коровиных против России — пациент этой клиники и его мама обратились в Европейский суд по правам человека с обвинением на недопустимое содержание. Они проиграли несколько дел в России, а суд в Страсбурге на основании свидетельских документов подтвердил, что условия в этой больнице можно считать пыточными. Были описаны ужасающие условия — хуже, чем в тюрьме. У нас сегодня в тюрьмах и колониях обязательно существует приватность отхожего места, все приведено в более-менее пристойное состояние. В казанской больнице даже этого не было — было ведро, которое могли выносить в момент, когда люди принимали пищу. Главная же вина администрации больницы была в том, что пациента привязывали, и в течение 24 часов он находился в зафиксированном положении, и никто к нему за это время не подходил. Фиксация применяется в психиатрии, но с учетом жестких нормативов: каждые два часа надо проверять больного.
Предполагалось, что общественные наблюдательные комиссии будут контролировать такие места. Но Дума вычеркнула психбольницы, в которых принудительно лечат тех, кто совершил преступление в состоянии невменяемости, из перечня организаций, которые можно посещать.
— Что происходило в больнице после решения Европейского суда?
Виноградова: Решения Европейского суда в России выполняются чаще всего только по финансовой линии — выплачивают компенсации. Но дальше должны быть приняты меры, которые не позволяют такие чудовищные нарушения повторять. А вот делается ли что-то в этой клинике, понять нельзя, туда никого не пускают.
