Деменция — одна из главных медицинских и социальных проблем современного стареющего мира. Количество пожилых людей в мире стремительно растет, а риск развития когнитивных нарушений с возрастом резко возрастает. В ходе прошедшего в Москве Всероссийского конгресса по геронтологии и гериатрии с международным участием эксперты обсудили самые разные проблемы деменции, в том числе огласили новые данные о ее предвестниках в раннем возрасте и о последних методах ее лечения. «Нарушения памяти в пожилом возрасте не могут быть нормой», — заявила главный гериатр Минздрава России, директор Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И.Пирогова Ольга Ткачева.
Рост количества пожилых людей в последние годы представитель Всемирной организации здравоохранения в России Мелита Вуйнович назвала беспрецедентным. По словам Вуйнович, сегодня в мире около 1 млрд людей, достигших 60-летнего возраста. К 2030 году таких будет будет 1,4 млрд, а к 2050-му — 2,1 миллиарда. «В европейском регионе ВОЗ, куда входит 53 страны, включая Россию, — самые высокие цифры медиальной продолжительности в мире, у кого-то больше, у кого-то нет», — заявила Вуйнович.
По данным главного гериатра Минздрава России, директора Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И.Пирогова Ольги Ткачевой, в РФ проживает 36 млн человек старше трудоспособного возраста, в том числе 26 млн — пожилого. Количество долгожителей достигло 600 тысяч человек, и из них 9600 — люди старше 100 лет.
«Система здравоохранения сегодня на 40–50% работает с пожилыми», — говорит Ольга Ткачева.
Падения, нарушение походки, депрессия, снижение памяти, недоедание, сенсорный дефицит (проблемы со зрением, слухом) — основные гериатрические проблемы, и деменция среди них занимает одно из ведущих мест.
Колоссальная недодиагностика
Ежегодно в мире регистрируют 10 миллионов новых случаев деменции, и это огромная нагрузка и на систему здравоохранения, и на общество в целом. В США подсчитано, что стоимость содержания и лечения таких пациентов для страны выливается в 1,9 млрд долларов.
По словам Ткачевой, сегодня в России более 2 миллионов человек с деменцией, и из них 70% — пациенты с болезнью Альцгеймера. «Нарушения памяти в пожилом возрасте — это ненормально! — убеждена доктор Ткачева. — Может быть не такая быстрая реакция, замедление в усвоении новой информации. Но память должна быть нормальная».
Сегодня болезнь Альцгеймера стала одной из ведущих причин потери памяти во всем мире, однако главный гериатр с сожалением отмечает, что в России точной статистики заболеваемости не ведут. «У нас огромная недодиагностика этой болезни, — сетует эксперт. — По расчетным показателям, болезнь Альцгеймера должна быть у 1,2 миллиона человек, но официально у нас таких пациентов всего 52 тысячи. Недодиагностика приводит к недостаточной осведомленности о заболевании и неадекватному лечению». Гериатр заявила, что в стране уже создается регистр пациентов с этим заболеванием — тогда у врачей появятся более точные данные, а у пациентов — наблюдение.
«Мы хорошо знаем, как проводить профилактику деменции, и в тех странах, где работают программы профилактики, заболеваемость снижается. Кроме немодифицируемых факторов риска (генетика, возраст и пол) есть множество модифицируемых рисков. И на первом месте стоит уровень образования — чем он выше, тем ниже риски развития деменции в старости. Среди других факторов риска выделяют нарушения слуха, артериальную гипертонию, употребление алкоголя, курение, ожирение, депрессию, социальную изоляцию, низкую физическую активность и сахарный диабет. Все эти факторы поддаются коррекции. Лучше не дожидаться развития когнитивного дефицита, а предотвращать его», — говорит Ольга Ткачева.
Из главных проблем, которые мешают наладить ситуацию, эксперт называет не только низкий уровень диагностики и осведомленности о болезни у населения и даже у врачей, но и фактическое отсутствие в стране «кабинетов нарушений памяти», позднее обращение пациентов к врачам и, как следствие, позднее начало терапии и низкий охват пациентов специфическим лечением (по экспертным оценкам, в стране его получает не более 10% пациентов с установленным диагнозом).
Что касается новых методов лечения, то в мире уже зарегистрировано несколько препаратов из класса моноклональных антител с принципиально новым путем воздействия на заболевание. В частности, эти лекарства уменьшают отложение бета-амилоида в ткани мозга (белок, который накапливается у пациентов с деменцией в головном мозге) и тау-белка (также участвующего в патогенезе заболевания), благодаря чему замедляется прогрессирование заболевания. Несколько препаратов этой группы зарегистрированы в США, в России их пока нет. Однако, по словам Ткачевой, наша страна участвует в клинических исследованиях таких лекарств.
В целом же в мире идет 143 клинических исследования по лечению деменции, которая пока все еще остается неизлечимым заболеванием. В схемах лечения пациентов в России применяются 4 препарата, 3 из которых предоставляются бесплатно. «Но чаще всего это дженерики, к сожалению, они не дают часто такого же эффекта, как оригинальные препараты», — отмечает заведующая лабораторией нейрогериатрии Российского геронтологического научно-клинического центра, врач-невролог Элен Мхитарян.
Маркеры, которые раскроют правду о деменции
Низкому уровню диагностики когнитивных нарушений, конечно, есть объяснение: деменция может годами проявляться слабыми симптомами, маскироваться под другие заболевания (например, нередко врачи принимают ее за шизофрению). Считается, что дегенеративные нарушения в головном мозге развиваются лет за 15–20 до появления клинических симптомов деменции. А иногда проходит и более 20 лет после начала изменений в головном мозге до появления клинической картины заболевания. Как выловить заболевание на предстадиях, задолго до его развития? И нужно ли это делать?
Над этими вопросами ученые бьются уже давно. Поиск биомаркеров, которые могут служить предвестниками заболевания, ведется не первый год. И получен ряд обнадеживающих результатов.
О роли биомаркеров в диагностике болезни Альцгеймера рассказала доктор Элен Мхитарян: «В большинстве случаев этот диагноз ставят клинически — по когнитивным, функциональным, поведенческим нарушениям. Однако врач всегда должен исключить другие причины их появления. Сегодня считается, что роль биомаркеров крайне важна при раннем начале или атипичном течении болезни».
Напомним, что главные теории патогенеза деменции — это амилоидная теория (накопление бета-амилоида в головном мозге) и тау-гипотеза. Именно эти два белка при их изменении вызывают клиническую картину начинающихся нарушений.
Однако не только они! Например, сегодня активно обсуждается роль нейровоспаления в головном мозге и даже разрабатывается много препаратов для его подавления. Теоретически уже сегодня есть возможность устанавливать диагноз болезни Альцгеймера после выявления ряда нарушений на МРТ или в анализах вещества головного мозга, однако тут есть нюансы. В США врачи получили такую возможность еще в 2018 году и стали ставить пациентам диагнозы на доклинической стадии по биомаркерам. Оказалось, что с учетом того, что симптомы болезни могут задержаться на несколько десятков лет, некоторые пациенты до них даже не доживают. И стоит ли их травмировать? Тем более что назначение терапии на доклинических стадиях вряд ли оправданно. Поэтому в 2021 году тактику поменяли и решили, как и прежде, ставить диагноз только при развитии симптомов.
И все же в ряде случаев роль биомаркеров важна. Например при атипичном течении болезни (позднем начале и медленном прогрессировании). Эксперт приводит в пример пациентку, которую 5 лет лечили от шизофрении, но после пункции головного мозга оказалось, что у нее болезнь Альцгеймера.
«С 2015 года активно говорят о возможности определения биомаркеров болезни Альцгеймера по анализу крови, и мы ждем, но пока методика не утверждена. В практике используются визуальные методики (МРТ), ПЭТ (за рубежом), плюс определение бета-амилоидов в цереброспинальной жидкости, для чего нужна люмбальная пункция пациента. Но сложность проведения и цена тормозят применение такой диагностики. Потенциально бета-амилоиды будут определять в плазме крови, мы очень надеемся на этот метод», — рассказывает Элен Мхитарян.
Биомаркеры важны и для назначения лечения — новые препараты дают много побочных эффектов, поэтому важно вводить их только тем, кому они необходимы. В основном сегодня в клинических исследованиях препараты, влияющие на тау-белок, но есть и воздействующие на нейровоспаление, у которых меньше побочных.
Деменцию начнут диагностировать по глазам
Как рассказывает профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, руководитель отдела когнитивных нарушений ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА Анна Боголепова, в мире каждые 3 секунды регистрируют новый случай деменции, в России же серьезные проблемы с ее диагностикой в целом, а уж с ранней диагностикой и подавно. «Поэтому 75% затрат на лечение заболевания в России приходится на пациентов с тяжелой стадией болезни. Между тем ранняя диагностика позволяет сохранять когнитивные функции дольше, дает возможность пациентам взаимодействовать с опекунами (например, заранее решать юридические вопросы), минимизирует поведенческие расстройства, сохраняет качество жизни, помогает выстраивать жизненный план, а в будущем, когда появятся препараты, предотвращающие развитие симптомов болезни, даст пациентам преимущества».
Большинство биомаркеров заболевания, которые исследуются сегодня, предполагают проведение дорогостоящих и инвазивных исследований, поэтому ученые ищут и другие пути. И один из них — поиск биомаркеров... в глазах! Их называют не только зеркалом души — многие системные заболевания проявляются офтальмологическими изменениями, включая гипертонию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, заболевания почек. И болезнь Альцгеймера не исключение. При этом диагностировать изменения можно, что называется, бескровным методом.
При деменции и болезни Альцгеймера возникает большое количество зрительных нарушений, в том числе гибель ганглиозных клеток сетчатки, распространение синильных бляшек в зонах зрительной коры, изменения в сетчатке и ее сосудах. Глаз тесно связан с головным мозгом и позволяет оценить его состояние, не вторгаясь в кору или кровоток. Например, болезнь Альцгеймера нередко протекает одновременно с возрастной макулярной дегенерацией сетчатки — основной причиной потери зрения у старшей возрастной группы и лидирующей причиной инвалидности по зрению людей старше 65 лет. Ей страдает до 8% мировой популяции, и количество пациентов растет.
Псевдоэксфолиативный синдром диагностируют у 42% россиян после 70 лет, а после 50 — у 30%. Есть четкая связь этого синдрома с когнитивными нарушениями.
Наконец, диагноз «глаукома» установлен у 67 млн человек в мире, это основная причина потери зрения. Сегодня глаукому рассматривают как один из вариантов нейродегенерации.
«Оптическая когерентная томография позволяет исследовать сетчатку всех слоев, она проводится неинвазивно и стоит не очень дорого. Наши исследования показали, что при болезни Альцгеймера глаукома наблюдается у 46% пациентов, больные с болезнью Альцгеймера и глаукомой очень похожи. Кроме того, проводилось исследование среди 100 тысяч человек, чтобы проследить связь между маркерами сетчатки и когнитивными нарушениями. У 4,5 тысячи пациентов с деменцией было обнаружено значимое снижение разветвления сосудов сетчатки. Так что этот маркер — очень перспективный», — делает вывод профессор Боголепова.
Однако пока еще деменцию не диагностируют массово ни по глазам, ни по анализам крови. В будущем все это появится, но сегодня врачи отмечают, что крайне важно, чтобы люди умели вовремя распознавать симптомы деменции и своевременно обращались к специалисту.
Екатерина Пичугина
