Ирина Чукаева, зав. кафедрой РНИЦ им. Пирогова (Второй мединститут), профессор, председатель Московского общества по артериальной гипертонии:
– Для многих инсульт – это болезнь стариков. Во многом это так, поскольку возрастной пик возникновения инсульта – 80 лет. В 40 лет мы понимаем, что начинаем толстеть. В 50 лет к врачам поступают больные сахарным диабетом, в 55 лет – стенокардией, 65 лет – инфаркт. А в 60 лет – пик мерцательной аритмии, когда в историях болезни начинают писать слова «фибрилляция предсердий», а затем – «сердечная недостаточность» и «инсульт».
Мозговой инсульт действительно одна из главных причин смерти и инвалидизации во всех странах мира. Грустный факт: 30 из 100 заболевших – люди, полные творческих сил. Если во всем мире смертность от инсульта составляет 0,4–0,6 на тысячу населения, то у нас – 2,4, и это 2-е место среди причин смерти. 80% всех инсультов приходится на ишемические (остальные – геморрагические, интрацеребральные или субарахноидальные). Это инсульты, которые связаны с закупоркой сосуда тромбом, или эмболом (не кровоизлияния в мозг). И особое место в развитии этих ишемических инсультов занимает фибрилляция предсердий, то есть мерцательная аритмия.
Виталий Сулимов, зав. кафедрой лечебного факультета Первого мединститута им. Сеченова, д.м.н., профессор:
– Один процент населения планеты страдает мерцательной аритмией. Понимая значимость проблемы, Российское общество кардиологов и Всероссийское общество специалистов по нарушениям ритма выпустили «Национальные рекомендации для врачей», в которых постарались изложить основные принципы диагностики и лечения больных с мерцательной аритмией. И огромная часть этих рекомендаций посвящена инсульту. Потому что наличие мерцательной аритмии увеличивает риск инсульта – самого опасного кардиоэмболического – в 5 раз. Если ничего не делать, то ежегодно один из 20 больных мерцательной аритмией получит тяжелый инвалидизирующий инсульт. Примерно четверть больных умрут в стационаре в первый месяц. А из тех, кто выживет, половина умрут в течение последующего года. Годовая смертность от кардиоэмболических инсультов – 75%.
О профилактике
Профилактика инсультов с помощью антитромботических препаратов должна проводиться абсолютно у всех больных с мерцательной аритмией вне зависимости от ее формы (приступообразная или постоянная). Назначая антикоагулянты, мы понимаем, что обрекаем больного на повышение риска кровотечений. Врач должен всегда взвешивать риск и пользу от назначения антикоагулянтов. Но если все же принято решение, что больному необходима антикоагулянтная терапия, возникает вопрос, какой же препарат использовать. Раньше был только варфарин (за 60 лет применения спас огромное количество жизней, он реально снижает риск инсульта на 60–70%). Но у варфарина масса ограничений, которые затрудняют и для врача, и для пациента его применение. Это и трудно- предсказуемый ответ – связь его со многими пищевыми продуктами. Он антагонист витамина K. Поэтому все те пищевые продукты, где много витамина K (любая зелень, зеленый чай, шпинат, щи…), будут влиять на действие препарата. Его легко передозировать, и это увеличивает риск кровотечений. А недодозировка увеличивает риск тромбозов. Он требует ежемесячного контроля, сдачи крови. К сожалению, около 15–20% больных привычны (резистентны) к варфарину, им приходится давать большие дозы.
Все это вызвало в мировой фармацевтической промышленности интерес к новым антитромботическим препаратам, которые можно принимать внутрь. И сейчас идет целый эшелон этих препаратов. Первым появился дабигатран. Потом ривароксабан, апиксабан, заканчиваются клинические исследования с эдоксабаном, на подходе бетриксабан.
Что выбрать?
Дабигатран зарегистрирован в России по показанию к лечению мерцательной аритмии. Он показал, что в большой дозе (150 мг) лучше, чем варфарин, предупреждает инсульты. А в малой дозе сопоставим по эффективности, но безопаснее, чем варфарин, по кровотечениям. Ривароксабан может приниматься один раз в день (дабигатран требует двукратного приема, апиксабан тоже). Пропуск одной дозы не имеет большого значения. Ривароксабан испытывался на самых тяжелых больных.
По безопасности и частоте кровотечений препарат сопоставим с варфарином. Для любых антикоагулянтов ключевой вопрос безопасности – внутричерепные кровотечения. И здесь ривароксабан показал, что он примерно на 33% менее опасен, чем варфарин. Еще один игрок пока не зарегистрирован в России (только в Европейском союзе) – пероральный антикоагулянт апиксабан. Он достойно себя показал.
Дарья Лисиченко, президент Межрегионального фонда помощи родственникам больных с инсультом:
– Жизнь больного и его семьи делится на «до» и «после». От поведения родственников, их готовности и информированности зависит исход реабилитации больного. Наш фонд был сформирован в 2006 году как раз для того, чтобы дать семьям помощь и поддержку, которая нужна им после того, как больной выписан из больницы.
Не менее важна работа по профилактике инсульта. Наша программа «Скажи инсульту нет, протяни руку здоровью» проводит мероприятия примерно раз в месяц в одном из городов России. 29 октября 2011 года, во Всемирный день борьбы с инсультом, акция прошла одновременно в нескольких городах России – Москве, Санкт-Петербурге, Брянске, Ярославле, Рязани, Южно-Сахалинске. В тот день мы провели работу более чем с 4 тысячами человек. Специалисты проводили скрининг-диагностику всем желающим по выявлению факторов риска развития инсульта. Прямо на месте делали УЗИ, объясняли, как уберечься от инсульта.
Андреас Поллинер, руководитель направления компании, Bayer HealthCare Pharmaceuticals:
– Мы работаем в области предотвращения инсультов. Сегодня излечимыми стали некоторые болезни, которые недавно были неизлечимыми, например некоторые виды рака. Это стало возможным благодаря фармацевтическим исследованиям, которые позволяют нам понять процессы, проходящие в человеческом организме. Но разработка лекарства – очень сложный процесс, который в среднем стоит 1 миллиард долларов и занимает 12 лет. Наш новый препарат ксарелто (антикоагулянт для приема внутрь, перорально) сейчас проходит одобрение по показаниям к лечению от реального тромбоза в США и Европейском союзе. Более чем 2 миллиона пациентов уже проходят лечение им. В апреле 2012 года препарат официально разрешен и в России.
Справка
Фибрилляция предсердий (синоним: мерцательная аритмия) – разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350–700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения.
