Владимир Захаров, невролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Первого московского медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова:
– От диагноза «сенильная деменция» отказались еще 50 лет назад. Сегодня в медицине используют термин «деменция», что в переводе с греческого означает «слабоумие». Деменция – не болезнь, а синдром, то есть совокупность определенных симптомов. Точно так же, как паралич – не болезнь, а синдром. Условно говоря, человек родился, учился, работал и был умным, а потом в результате заболевания головного мозга стал постепенно, по нарастающей утрачивать свои знания и навыки. У него ухудшаются когнитивные способности: сначала память, затем восприятие информации, речь, двигательные навыки. Причины могут быть совершенно разными. Существует больше ста различных заболеваний, которые приводят к такому синдрому. Это инсульт, болезнь Альцгеймера, травмы, опухоли головного мозга. Причем эти диагнозы подкарауливают человека не только в старости. Они могут нагрянуть даже в детстве. Так что человек имеет право на деменцию в любом возрасте.
– Владимир Владимирович, я читала, что у женщин этих прав почему-то в три раза больше, чем у мужчин. Слабый пол действительно в три раза чаще впадает в слабоумие?
– Нет, у меня такая статистика отсутствует. Правильнее сказать, что у женщин деменция наблюдается чуть чаще, чем у мужчин. Но разница, успокою вас, небольшая, явно не в разы.
– Но почему именно в старости так много дементных?
– Конечно, возраст – это существенный фактор риска заболеваний, которые могут приводить к деменции. Точно так же, как курение – фактор риска рака легких. Но это ведь не значит, что у каждого курильщика появится злокачественная опухоль. Так что старость ни в коем случае не является причиной деменции. Просто в молодом возрасте болезни головного мозга случаются реже. А в принципе человек доживает до 80, 90 и даже 100 лет, и при этом у него – если он не болен – могут быть совершенно нормальные когнитивные способности.
– Значит, если меня не убьет инсульт или опухоль, то я доживу до своего маразма?
– Это вопрос пока открытый. Если бы люди жили по 150 или 200 лет, тогда вы, может, были бы правы. На сегодняшний день данные немецких экспертов таковы: если человек доживает до 80 лет, риск деменции у него составляет 25 %, если до 90 – то 50 %, а что дальше – неизвестно.
– Тогда давайте поговорим подробнее о тех заболеваниях, которые сопровождаются деменцией.
– Самая частая причина деменции – болезнь Альцгеймера. Это минимум 40 % от всех деменций в пожилом возрасте. На втором месте стоит деменция с тельцами Леви (это круглые белковые патологические образования в клетках нейронов) – ей принадлежит 15 %. Третье место занимает сосудистая деменция – результат инсульта прежде всего. И дальше следуют те заболевания, которые встречаются еще реже: лобно-височная деменция, подкорковая, деменция при заболевании внутренних органов, опухоли, травмы, нейроинфекции, рассеянный склероз. Таким образом примерно 80 % деменций приходится на болезнь Альцгеймера, болезнь с тельцами Леви и сосудистую.
– Больше всего на слуху болезнь Альцгеймера. При этом слове у многих возникает образ дряхлых безумных стариков в инвалидных креслах. Однако говорят, возраст этой болезни значительно помолодел в ХХ веке?
– В 80-х годах считалось, что возраст начала заболевания – от 40 до 90 лет. Затем эти рамки отменили. Сегодня есть доказанные случаи заболевания и до 40 лет. Болезнь может приключиться в любом возрасте, но, конечно, чем старше человек, тем вероятность увеличивается в разы. До 65 лет – единичные случаи, после 65 начинаются проценты.
– У меня в роду через поколение все женщины заканчивали жизнь в объятиях Альцгеймера. Как будто кем-то когда-то из предков была запущена некая разрушительная программа…
– Эта болезнь генетически детерминирована. Человек рождается с определенной программой заболеть в таком-то возрасте. Программа может сработать, а может и не сработать. От чего это зависит? Во-первых, доживет ли человек до своего часа икс. Если, допустим, он запрограммирован заболеть в 120 лет, тогда с высокой долей вероятности можно утверждать, что ему до этого возраста деменция не угрожает. Во-вторых, важно, как человек живет, какие заболевания с ним случаются. Абсолютно доказано, что люди, ведущие физически активный образ жизни, болеют реже, в том числе даже если у них есть травмы. Физическая активность удлиняет путь до болезни Альцгеймера.
– То есть в первую очередь надо тренировать мышцы, а не мозги?
– В отношении умственной активности тоже есть доказательства, но они не абсолютные. Большое значение имеет так называемая средиземноморская диета, обогащенная природными антиоксидантами (витаминами C и Е) и включающая в себя рыбу, оливковое масло, твердые сорта пшеницы, цитрусовые. Кстати, коренные жители Средиземноморья болезнью Альцгеймера, как и инсультами, страдают в полтора раза реже, чем остальные европейцы. Причем, что любопытно, было проведено исследование на 20 тысячах добровольцах: для профилактики деменции пациентам давали препараты витаминов C и E, правда, доказать их пользу так и не удалось. Однако ретроспективные исследования – когда изучались медицинские данные пациентов, придерживающихся разных образов питания, – показали, что приверженность к средиземноморской диете способствует снижению риска развития инсульта и деменции.
– Допустим, генетически у меня запрограммирована встреча с Альцгеймером в 70 лет, и вдруг на половине пути случается инсульт. Чем это для меня чревато?
– Сердечно-сосудистые заболевания – гипертония, инсульт, атеросклероз – значительно повышают риск деменции. Но тут важнее знать другое: патологический процесс болезни длительное время – от 10 до 40 лет – протекает бессимптомно. Дело в том, что возможности мозга для компенсации потерь очень велики. Когда появятся проблемы с памятью и речью? Через 10, 20, 40 лет? Все зависит от того, насколько тяжел генетический дефект. В течение половины жизни человек, несмотря на то, что болен, что мозг у него потихоньку атрофируется, ничего не подозревает об этом. У него нет никаких признаков. Он живет, работает, учится, радуется жизни. Но если в этот период у него вдруг случается пусть даже маленький инсульт (не больше 1 см) – многие гипертоники переносят такие мини-инсульты на ногах, ничего не чувствуя, – он станет слабоумным. Иными словами, болезнь в течение 40 лет должна протекать бессимптомно, и вот на 30-м году происходит инсульт, и болезнь на 10 лет раньше становится симптомной.
Сахарный диабет второй степени тоже вдвое увеличивает риск заболеть. Причина диабета – микроангиопатия (поражение мелких кровеносных сосудов), которая в свою очередь является причиной инфаркта мозга. Если у пациента с бессимптомной болезнью Альцгеймера случается инфаркт мозга, то болезнь из бессимптомной превращается в симптомную.
– Какие процессы происходят в мозгу при болезни Альцгеймера?
– Есть такой белок амилоид, в норме он существует у каждого человека. Функции его пока не очень понятны. Но зачем-то он, видимо, нужен – в природе ведь ничего просто так не бывает. Когда он свой век отжил, всю работу выполнил, он разрезается на две равные части, которые потом метаболизируются (включаются в круговорот обмена веществ). А при болезни Альцгеймера этот белок разрезается на неравные части. Одна часть короткая, другая длинная. Так вот эти длинные части не растворяются, а, соединяясь друг с другом, образуют длинный амелоидный beta-белок, который является токсическим веществом. Он активирует процессы свободно-радикального окисления, которое повреждает клетки, и все это приводит к воспалению. Короче, при болезни Альцгеймера возникает дефект систем, которые растворяют амилоиды.
– Организм как-то пытается бороться с этими проклятыми beta-белками?
– Чтобы ограничить их вредоносное действие, организм собирает ядовитые белки в мусорные кучи – так образуются сенильные бляшки. Они повреждают окружающие их нейроны. По мере распространения заболевания бляшек становится все больше и больше, и в конце концов ими поражается весь мозг.
– Существуют ли стадии заболевания?
– Болезнь начинается где-то в 30-40 лет. Затем в зависимости от того, насколько велик генетический дефект, человек может прожить еще 40 лет без симптомов. И в 80 лет начинает чуть-чуть терять память. Этот этап длится еще 5-10 лет, и только потом развивается деменция, которой потребуется 10-15 лет, чтобы довести человека до полной неспособности к самостоятельной жизни. То есть вначале идет бессимптомное протекание болезни, когда есть только морфологические изменения в головном мозге, обнаружить которые можно лишь под микроскопом после смерти пациента. При жизни проникнуть в голову микроскопом нереально.
– Эффективно ли электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование?
– ЭЭГ-метод применяется для диагностики и оценки эффективности лечения эпилепсии. А при других заболеваниях он малоинформативен.
– Я читала, что при болезни Альцгеймера уменьшается объем мозга. Может ли МРТ зафиксировать этот процесс?
– На поздних стадиях – да, идет уменьшение, которое можно обнаружить. А вот на ранней стадии – нет. И компьютерная томография (КТ), и магнитно-резонансная томография (МРТ) покажут норму.
– А генетический анализ делают?
– Человек может иметь ген и быть при этом здоровым. Так зачем ему знать, что у него есть предрасположенность к болезни Альцгеймера? Чтобы он медленно сходил с ума от ожидания?
– Нет, чтобы питался правильно, двигался побольше и думал почаще.
– Проблема в том, что не все еще гены установлены. На сегодняшний день известны лишь четыре патологических гена, которые ассоциированы с повышенным риском заболеть. И если вам сделают дорогостоящее генетическое исследование и скажут, что этих 4 генов у вас нет, то это вовсе не гарантия, что вы застрахованы от болезни Альцгеймера.
Или обратная ситуация: вам сделают анализ и найдут патологический ген, но вы можете не заболеть, потому что этот ген запрограммирован на то, чтобы включиться, когда вам исполнится 200 лет. Поэтому генетический анализ не даст ответа на вопрос: заболеет человек или нет?
Недавно в США и Европе появился новый метод исследования – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с питсбургской субстанцией. Ученые изобрели специальное вещество, которое соединяется с сенильными бляшками. Эту субстанцию синтезируют, в течение пяти минут после изготовления вводят пациенту в вену и исследуют мозг с помощью сканера. Впервые получен шанс без вскрытия увидеть сенильные бляшки.
– Этот метод уже применяют в клиниках?
– Нет, его не используют в диагностических целях. Научное сообщество считает диагностику досимптомной стадии болезни Альцгеймера неэтичной. Поэтому она запрещена во всем мире. Даже если человек будет умолять сделать ему это исследование, станет предлагать любые деньги, ему откажут. Такова международная практика. Данный метод используется только в рамках научного проекта для исследования лекарственных препаратов. И все. Но я не думаю, что больному скажут о результатах исследования. Какой смысл делать диагностику, если помочь не можешь? Согласитесь, это жестоко.
– Неужели все так трагично, и маразм непобедим?
– Деменция плохо поддается терапии, так как это генетическое заболевание. А исправлять плохие гены медицина пока не научилась. Кроме того, диагноз ставится слишком поздно, на последних стадиях болезни, когда мозг уже полностью поражен, в нем почти не осталось полноценных клеток. Существуют лекарства, которые помогают на ранних стадиях – немного улучшают память, умственную деятельность. С их помощью на два-четыре года, кому как повезет, удается отсрочить процесс дегенерации мозга, но эти препараты не останавливают прогрессирование болезни, они лишь замедляют его, позволяя улучшить качество жизни, но потом болезнь все равно берет свое, и человек возвращается к тому состоянию, с которого начал лечение.
– Периодически в прессе появляются сенсации о суперпилюлях, которые блокируют синтез нерастворимого beta-белка. Или это мифы?
– В эксперименте существует несколько десятков таких чудо-молекул, но их клиническая эффективность не доказана. Проблема в том, что между экспериментальными данными и клиническими существует огромная пропасть. Из всех экспериментальных молекул, которые на мышах дают поразительные успехи – слепые прозревают, глухие слышат, хромые ходят – в клинику попадают единицы. Сегодня нет ни одного препарата, который доказал бы свою эффективность в качестве нейропротектора. Многие лекарства заявляют как нейропротекторы, то есть защищающие нейрон, но все это данные опытов на мышках. У нас есть лекарства, которые уменьшают симптомы – нарушение памяти, интеллекта, но нет лекарства, которое влияет на прогрессирование болезни.
– А как же сосудистые препараты и ноотропы (средства, улучшающие память и умственную деятельность)? Или они тоже бессильны в борьбе с деменцией?
– Они назначаются в нашей стране, но не на стадии слабоумия, а на стадии начальных расстройств. Поскольку эти лекарства не имеют стопроцентно доказательной базы, то в Европе и Штатах их не применяют. Деменцию лечат амбулаторно. Считается, что в клинику дементных класть вредно, в новой обстановке они могут растеряться, их состояние ухудшится. Таблетки можно принимать и дома. Другое дело, если требуется быстро установить диагноз, тогда имеет смысл положить пациента в больницу для оперативного обследования.
– С помощью операции можно убрать бляшки?
– Какие операции, когда мозг атрофируется?! Дополнительно еще его резать?
– Значит, выхода нет?
– Нет… Но ученые его активно ищут, поскольку проблема глобальная и острая. Население развитых стран становится старше, живут люди богато и долго, и превращаться в слабоумных никто не хочет, да и ухаживать за дементными желающих немного. Так что все озабочены поиском действенных медикаментов. Особенно этот вопрос волнует американцев, у которых самый высокий уровень жизни. Президент Обама дал задание к 2020 году найти лекарство, которое могло бы остановить амилоидоз головного мозга. Но тут возникает другая проблема: если мы такое лекарство получим, то его придется давать здоровому человеку. А вот с какого возраста – в 30 лет или 20? Как долго давать? Как оценить, помогает ли? Вот вопросы, на которые пока ответа нет.
– С каких областей мозга начинается поражение сенильными бляшками?
– География такая: сначала поражается гипокамп – глубинные отделы височных долей мозга. Гипокамп отвечает за запоминание новой информации – это первый симптом при болезни Альцгеймера. Затем поражаются височно-теменные отделы. То есть первыми страдают задние отделы мозга и только потом передние. Деменция лобного типа начинается с передних отделов мозга и распространяется на задние. Там другая симптоматика.
– Какие симптомы должны насторожить человека? И к какому специалисту он должен обратиться, если заподозрил у себя ухудшение памяти?
– Когда человек забывает больше обычного, не усваивает новую информацию, ему следует обращаться к неврологу. Для начала врач проверит, соответствуют ли жалобы истине или нет. Ведь пациент может испытывать беспокойство по поводу своей забывчивости и при повышенной тревоге, мнительности. Существуют нейропсихологические тесты, специальные методики, пробы на запоминания слов, картинок, сообразительность.
Есть поверхностные методики, которые позволяют за короткое время сделать скрининг-проверку, но зато дают большую вероятность ошибочного диагноза. Есть более трудоемкие, минут на 40 – 60 – они уже позволяют дать более точный ответ, есть повод для беспокойства или нет.
Если невролог видит явное нарушение памяти (существуют нормативы – среднестатистические показатели для человека такого-то возраста и такого-то образования, с которыми сравнивают данные теста), тогда он начинает искать причины и ставить диагноз. В первую очередь исключаются так называемые обратимые причины – те состояния, которые вызывают временные нарушения памяти. И если вовремя назначить лечение, то есть шанс помочь пациенту.
Обратимые деменции занимают где-то 5 % от общего числа деменций. Они могут быть вызваны дефицитарным состоянием, связанным с нехваткой витамина В12 или фолиевой кислоты. Если возместить недостаточность этих веществ, то человек выздоровеет. Следующая причина обратимой деменции – гипотериоз (недостаточность функции щитовидной железы). Он тоже вызывает временное снижение памяти. И если мы компенсируем состояние щитовидной железы, то пациенту станет лучше.
Чтобы исключить инфекционное заболевание головного мозга, необходимо сделать серологические тесты. Обязательно проводятся МРТ и КТ, чтобы исключить опухоль или гидроцефалию (водянку мозга). Так вот, когда мы исключим обратимые деменции, тогда на повестку дня встает вопрос о необратимой деменции и придется выяснять, в чем причина: или это болезнь Альцгеймера, или сосудистая деменция, или деменция с тельцами Леви? С этой целью проводится дифференциальный диагноз и потом назначается лечение.
– Иногда первые симптомы касаются не ухудшения памяти, а изменения характера. И это могут заметить лишь окружающие, в первую очередь родные больного, живущие с ним вместе. Например, часто пожилые люди становятся вдруг агрессивными или наоборот плаксивыми, либо пытаются куда-то уйти, им кажется, что за ними кто-то следит, проявляются дикие фобии, начинаются галлюцинации. Что делать, если замечаешь такие странности в поведении близкого человека?
– В том-то и беда, что на начальные признаки деменции зачастую не обращают внимания. То, о чем вы говорите, характерно для поздних стадий болезни. Фобии, галлюцинации, бред – это уже расцвет деменции. Начинается заболевание минимум лет за пять до перечисленных признаков. К великому сожалению, начальный симптом – ухудшение памяти – игнорируется. Считается, ну подумаешь, дедушка стал забывать слова, вроде как и положено в его возрасте.
Мне приходилось консультировать пациентов с тяжелейшей формой деменции, осложненной психозами. Спрашиваешь родственников: «Когда ваша мать заболела?» «Вчера, – отвечает дочь. – Я пришла с работы, а мама меня не узнала. А до этого она просто немного забывала какие-то слова, недавние события… Ну и что из этого? Я тоже забываю». При любом заболевании, чем позже поставлен диагноз, тем труднее лечение. В течение 10-40 лет человек теряет свой мозг бессимптомно. Вначале это очень легкая забывчивость. Она длится несколько лет, и только потом наступает деменция. Поведенческие расстройства говорят уже о развернутой деменции, когда от мозга ничего не осталось. Даже если человеку кажется, что он пришел к неврологу вовремя, на самом деле он уже опоздал. Легкая забывчивость без интеллектуальных расстройств – это, увы, поздняя стадия болезни.
– Родственники имеют право принудительно обследовать человека, если он не адекватен?
– Насильно никто никого обследовать не имеет права, человек свободен и может отказаться от любой медицинской помощи. Единственное – закон позволяет не спрашивать согласия пациента, если он представляет угрозу для окружающих или самого себя.
– Есть ли какая-нибудь связь между климаксом и деменцией? Ведь на фоне дефицита половых гормонов появляется угроза диабета второй степени, гипертонии, инфарктов и инсультов, которые могут ускорить развитие слабоумия. Можно ли считать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) профилактикой деменции?
– Безусловно, связь есть. Другое дело, что связь половых гормонов с риском развития дегенеративного процесса в головном мозге еще недостаточно исследована. По поводу ЗГТ проводили ретроспективные наблюдения, когда ученые предложили: давайте возьмем данные 100 человек, которые в течение пяти лет принимали ЗГТ, и данные 100 человек, которые не принимали эту терапию, сравним и узнаем, у кого чаще развивается болезнь Альцгеймера. Оказалось, что те, кто принимает ЗГТ, страдают болезнью Альцгеймера реже. «Ура! – воскликнули ученые, – мы нашли новый способ профилактики болезни Альцгеймера. Давайте теперь всем женщинам в менопаузе назначать ЗГТ».
В итоге контрольной группе женщин прописали заместительную гормональную терапию. Через 5 лет наблюдений выяснилось, что риск заболеть Альцгеймером у них оказался больше, чем ожидалось. То есть в случае с проспективным исследованием получилось ровно наоборот. Никто не мог это объяснить. Сразу возникли вопросы: когда назначили, кому, как? Но однозначного вывода сделать не удалось.
Такая же история произошла и с противовоспалительными препаратами. Пациенты с ревматоидным артритом десятки лет глотают противовоспалительные таблетки и что характерно – болезнью Альцгеймера практически не страдают. Понятно почему. Когда амелоид откладывается, он активирует воспаление, которое повреждает клетки, в том числе и мозга. Противовоспалительные препараты воспаление погашают. Медики этому открытию обрадовались: «А давайте в качестве профилактики всем назначать противовоспалительные таблетки». Создали две группы – контрольную и плацебо. Через 4 года никакой разницы между ними!
Схожая ситуация приключилась со статинами (группа лекарств, понижающих в крови уровень общего холестерина и плохого холестерина ЛПНП), которые предотвращают развитие атеросклероза. В ретроспективных данных болезнь на 40 % снижается, а по проспективным – никакой разницы. Почему так? Не ясно. Возможно, это связано с недостаточными сроками наблюдений. Скорее всего, для болезни Альцгеймера требуется не 5 лет эксперимента, а 20. Но кто будет финансировать такое длительное исследование?
– В целях профилактики, может, имеет смысл лет с 35–40 раз в год делать МРТ, чтобы не пропустить микроинфаркт мозга?
– Это ничего не даст. Чтобы увидеть микроинфаркт, необязательно делать МРТ. Если у вас высокое давление, ожирение, это уже говорит о том, что в головном мозге существуют пораженные очаги. Чтобы избежать деменции, надо вовремя лечить соматические заболевания. Большинство людей запрограммировано на то, чтобы заболеть «Альцгеймером» после 90 лет. А те, кто заболевает раньше, сами виноваты, так как пустили на самотек свои соматические болезни и плохо относятся к собственному организму. О реальной профилактике можно всерьез говорить лишь тогда, когда на рынке появятся антиамилоидные препараты и будет доступна позитронно-эмиссионная томография с питсбургской субстанцией. Но это случится лет через 10-20.
Беседовала Мила Серова
Журнал «Ваш гинеколог»
