Мозгоспецифическое антитело aducanumab обнаружило как способность в зависимости от дозы снижать продукцию бета-амилоида, так и благоприятный профиль переносимости. На очереди вопрос о том, возможны ли улучшения в когнитивной сфере вследствие его применения.
Более двух десятков лет назад ученые открыли, что болезненный процесс, приводящий к слабоумию при болезни Альцгеймера, связан с накоплением в головном мозге белков, получивших название бета-амилоид (Aβ).
Бета-амило́иды (англ. amyloid beta, Aβ) — общее название для нескольких пептидов, состоящих из примерно 40 аминокислотных остатков и образующихся из трансмембранного белка — предшественника бета-амилоида.
Попытки снизить уровень этого белка при помощи мозгоспецифических антител в большинстве случаев не дали никакого результата. Тем более значимым выглядит исследование американских ученых, в котором впервые за многие годы была продемонстрирована возможность снижения количества Aβ в головном мозге на ранней стадии болезни Альцгеймера. Такую способность обнаружило антитело к бета-амилоиду, получившее название aducanumab. Исследователи обнаружили, что вследствие применения этого антитела при болезни Альцгеймера, в мозгу происходят изменения, сопровождающееся замедлением клинического ухудшения.
В журнале Nature недавно было опубликован отчет об исследовании, которое финансировала лаборатория Biogen, где и выделили антитело.
Этот предварительный, но многообещающий результат может быть обусловлен способностью aducanumab воздействовать непосредственно на отдельные фибриллы Aβ, говорит соавтор исследования Роджер Нич, Доктор медицины, профессор медицины в Цюрихском университете (Roger Nitsch, M.D., a professor of medicine at the University of Zurich). В головном мозге, помимо плотных бляшек Aβ (которые являются визуальным признаком болезни Альцгеймера), существуют менее плотные скопления фибрилл бета-амилоида. Эти скопления чаще всего обнаруживаются в еще живых, но уже зараженных клетках мозга, и, следовательно, представляют собой истинно токсичные образования.
Во время исследования 165 пациентам с диагнозом болезни Альцгеймера (с отсутствием или легкой степенью клинических проявлений) проводились ежемесячные вливания aducanumab (в одной из четырех доз), или плацебо. Инфузии проводились на протяжении года. Ученые анализировали биологическую активность и переносимость лекарственного средства.
Помимо того, что aducanumab обнаружил как выраженную активность, так и хорошую переносимость, обнаружилось устойчивое дозо- и времязависимое снижение сокращение уровня бета-амилоида (измерялось методом нормированных отношений величин поглощения, standardized uptake value ratios [SUVR], рассчитанных по результатам позитронно-эмиссионной томографии [PET]), он также замедлял снижение когнитивных способностей по результатам годичных измерений.
Участники эксперимента, получавшие aducanumab, через год обнаружили не только отчетливое снижение количества амилоида в мозговых тканях; у них также была выявлена более низкая прогрессия по шкале Суммарной оценки клинических проявлений деменции (Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes, CDR-SB) и Краткой Шкале Оценки Психического Статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE). У тех пациентов, кто получал самые высокие дозы препарата, было обнаружено в среднем самое низкое изменение оценок по шкалам.
В то время как внимание исследователей было всецело поглощено результатами, касающимися замедления когнитивного снижения, Лон Шнайдер (Lon Schneider), доктор медицины, профессор психиатрии, неврологии, и геронтологии в Медицинской школе Keck Университета Южной Калифорнии (USC) и директор Исследовательского Центра болезни Альцгеймера USC обратил внимание коллег на то, что результаты исследования необходимо рассматривать с некоторой долей здорового скептицизма, так как исследование не предусматривало исследования мнестической сферы.
Шнайдер, не участвовавший в том исследовании, указал, что коллеги оценивали результаты исследования, используя много различных нейропсихологических шкал, но только CDR-SB и MMSE показали заметный эффект aducanumab; и даже здесь улучшения оказались статистически связаны только с приёмом максимальных доз препарата (10 мг/кг).
То, что для когнитивного эффекта требуется большая доза препарата, на самом деле является очень важным наблюдением. Дело в том, что результаты исследования безопасности препарата показали, что его высокая доза увеличивает риск связанной с амилоидом патологии визуализации - что отражает потенциальные микрокровотечения и другие сосудистые проблемы - у больных, являющихся носителем ген риска ApoE4. Поэтому самая важная подгруппа пациентов не в состоянии получить выгоду от применения этого лекарственного средства, отметил Шнайдер.
Ген АпоЕ человека локализуется в хромосоме 19 и находится в кластере с другими аполипопротеинами апоС1 и апоС2. Ген состоит из 4 экзонов, 3 интронов, 3597 пар нуклеотидов. Ген характеризуется полиморфизмом. Существуют 3 основных аллеля апоЕ: нормальная AПОE-ε3, AПОE-ε2, не способная связываться с ЛПНП-рецептором и AПОE-ε4. Аллели отличаются друг от друга лишь точечной мутацией. AПОE-ε2 связан с гиперлипопротеинемией III типа и повышенным риском атеросклероза. AПОE-ε4 связан с повышенным уровнем холестерина в крови и задержкой в регенерации нейронов, является главным генетическим риском болезни Альцгеймера.
“Это антитело делает то, для чего оно создано, причем делает это очень мощным и предсказуемым способом; учитывая то, что практически ни один другой, взаимодействующий с амилоидом препарат на такое действие не способен, это - важный шаг вперед”, сказал Шнайдер, который является членом рабочей группы, разработавшей практическую Директиву APA по лечению болезни Альцгеймера и Других Деменций. “Но при обсуждении, результатов этого испытания, мы видим, что главным вопросом является момент окончания приема препарата”.
Применение Aducanumab встречает препятствия
Следующим этапом исследований являются два больших эксперимента применения aducanumab фазы 3, которые уже ведутся. Эти два международных исследования (которые идентичны во всем, за исключением участвующих учреждений) пытаются зарегистрировать 2 700 человек с ранней стадией болезни Альцгеймера и сравнить у них действие aducanumab и плацебо в течение 78 недель. Основной оценочной шкалой в этих экспериментах явится CDR-SB. В соответствии с необходимостью обеспечения безопасности, носители гена ApoE4, участвующие в фазе 3, будут получать дозу 6 мг/кг aducanumab в качестве максимально возможной.
Даже если в результате испытаний будут получены данные о том, что aducanumab действительно может улучшать когнитивный статус пациентов, извлечь выгоду от применения этого препарата не смогут люди, у которых развивающаяся деменция не связана с амилоидом - включая некоторых с диагнозом болезни Альцгеймера.
Эрик Рейман (Eric Reiman), Доктор медицины, исполнительный директор в Banner Alzhemier’s Institute Phoenix, отметил, что около четверти людей, получающих клинический диагноз от легкой до умеренной деменции, чтобы смягчить деменцию, в том числе более трети лиц, не имеющих гена риска ApoE4, не имеют биомаркеров или аутопсических доказательств присутствия сколь-либо значительного количества амилоидных бляшек.
“Если клиническое преимущество aducanumab в конечном счете будет подтверждено и препарат будет одобрен для использования у больных на ранних стадиях болезни Альцгеймера, для назначения терапии препаратом, вероятно, потребуются данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или другие биомаркеры, которые смогут подтвердить наличие амилоидных бляшек, на которые, собственно, и будет направлено лечение”, - сказал Рейман, автор редакционной статьи об исследовании aducanumab в журнале Nature.
На сегодняшний день центры координации программ "Medicare" и "Medicaid" неохотно выделяют средства на эти дорогостоящие испытания без дополнительных доказательств их значения в диагностике или лечении болезни Альцгеймера. Одно большое национальное исследование, известное как IDEAS, пытается ответить на вопрос, до какой степени данные ПЭТ могут повлиять на принятие врачами-клиницистами решения о назначении или изменении той или иной схемы лечения.
“Я лично полагаю, что визуализация отложений амилоида с помощью ПЭТ уже имеет некоторое значение в диагностике и немедикаментозных методах обращения с пациентами с умеренным когнитивным снижением или деменцией”, - говорит Рейман, - “Но если клиническое преимущество подобных - как применение aducanumab - антиамилоидных методов лечения будет подтверждена, ПЭТ или другие методы выявления наличия амилоидных отложений, вероятно, будут играть ведущую роль в клинической диагностике, лечении и профилактике болезни Альцгеймера”.
Рейман особенно заинтересован в применении подобных диагностических методов в целях профилактики, так как амилоидные бляшки начинают накапливаться более чем за два десятилетия до начала деменции и около 30 процентов здоровых людей в возрасте старше 70 лет имеют хорошо визуализируемые отложения амилоида.
Таким образом, это антиамилоидное лечение может оказаться весьма эффективным, будучи начато до того, как болезнь уже вошла в свою необратимую стадию. «Если бы это оказалось так, то помогло бы разработать скрининг-тесты на присутствие бета-амилоида, менее дорогие, чем ПЭТ и менее инвазивные, чем люмбальная пункция - чтобы контролировать реакцию на терапию у пожилых людей», - сказал Рейман.
В то время, как исследователи продолжают оценивать эффективность антиамилоидного лечения, Рейман подчеркнул важность создания диверсифицированного портфеля препаратов для лечения болезни Альцгеймера. Сочетание антиамилоидных методов лечения с другими, которые нацелены на другие элементы заболевания, вероятно, окажется еще более эффективным, чем лечение только в одном направлении, - особенно на поздних стадиях заболевания, - предположил он.
“Например, представьте себе возможность одновременно воздействовать на более ранние и более поздние стадии заболевания у пациентов с клиническими повреждениями - таким образом, чтобы мы могли воздействовать как на причину, так и на клинику болезни Альцгеймера”, - сказал Рейман в интервью Psychiatric News. “Нет никакой гарантии, что любая из этих стратегий лечения будет работать, но теперь наступило время, чтобы выяснить это”.
