Сотрудники Минздрава выступили с коллективным письмом к премьер-министру Владимиру Путину, прося оградить их от критики Леонида Рошаля, директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии. Письмо — ответ на критическую речь господина Рошаля, в которой он 13 апреля подверг реформы здравоохранения, проводимые министром Татьяной Голиковой, уничижительной критике. Леонид Рошаль при этом настаивает на передаче созданной под его руководством Национальной медицинской палате (НМП) большинства функций Минздрава. Такое решение, очевидно, остановит все реформы здравоохранения в РФ: глава НМП считает не сильно изменившуюся со времен СССР систему здравоохранения "лучшей в мире", требуя лишь увеличения финансирования отрасли в два-три раза и передачи ее в руки врачей.
Вчера Минздрав на своем официальном сайте разместил открытое письмо на имя председателя правительства Владимира Путина с крайним недовольством критическим выступлением директора московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонида Рошаля на форуме медицинских работников 13 апреля. Письмо подписано "коллективом Минздравсоцразвития", в нем чиновники ведомства требуют "оградить" его от критики господина Рошаля. "Это было волеизъявление сотрудников девяти департаментов министерства,— пояснили "Ъ" в Минздраве, добавив.— Татьяна Алексеевна (Голикова, министр здравоохранения.— "Ъ") письмо видела и поддерживает мнение коллектива".
Письмо беспрецедентно по стилистике. У чиновников после выступления "остался горький осадок", им "очень неприятно", что у "Леонида Михайловича при отсутствии конструктивных предложений находятся только негативные оценки курса нашего здравоохранения и, в частности, министерства". Сотрудники Минздрава подчеркивают: "Не все высказывания Леонида Михайловича были компетентны". Они заявляют, что после выступления господина Рошаля возникла недопустимая "зона отчуждения" между тем, что делает Минздрав, и его "коллегами, врачами, медсестрами, младшим медицинским персоналом, между которыми посеяны зерна недоверия нашей деятельностью". "Если его выступление было призвано разрушить все, что мы делаем, подвергнуть сомнению, поставить в тупик наше дело, которому мы посвящаем все свое время, то он этого добился",— заявляют авторы письма. "Леонид Михайлович саботировал всю деятельность Минздрава",— так коллектив описывает моральное состояние в ведомстве Татьяны Голиковой после выступления достаточно авторитетного в медицинских кругах врача Рошаля.
Напомним, на прошлой неделе, 13 апреля, господин Рошаль в присутствии премьер-министра выступил с развернутой критикой ряда реформ, проводимых министерством. В частности, он призвал "в два-три раза" увеличить тарифы социальных взносов в систему ОМС (сейчас — 5,1%, это предполагает рост совокупных выплат в социальные фонды с нынешних 34 до 39-44%), чтобы довести финансирование здравоохранения в РФ до 6-7% ВВП. По его расчетам, расходование в 2011-2012 годах 460 млрд руб. на модернизацию регионального здравоохранения даст рост расходов на сектор не выше уровня 4,4% ВВП. Также господин Рошаль заявил, что, поскольку он "человек прямой", не может не сказать, что "это беда, что в Минздравсоцразвития нет ни одного нормального опытного организатора здравоохранения" — эту реплику, отметим, зал встретил аплодисментами.
Леонид Рошаль подверг критике понятие "рентабельность" в здравоохранении и связанные с ним действия Минздрава по сокращению низкозагруженных клиник и фельдшерско-акушерских пунктов, по росту расходов на врачей общей практики без дополнительного финансирования узких специалистов, по временному и денежному ограничению расходов на одного пациента, по интеграции служб скорой помощи и клиник. Отдельно Леонид Рошаль подверг критике децентрализацию расходов на информатизацию в здравоохранении, законотворческую деятельность Минздрава (в частности, отсутствие среднесрочной концепции развития здравоохранения), сохранение в новой системе ОМС региональной разницы в нормативах расходов системы ОМС ("базовая" и "территориальная" программы). Критика господина Рошаля была направлена не только в адрес Минздрава. Он, в частности, предложил в рамках реформы бюджетной сети Минфином для начала реализовать пилотные проекты "в одном-двух регионах страны" при переводе медучреждений в статус автономных, бюджетных и казенных.
Письмо Минздрава является комментарием к этому выступлению. "Я не хочу и не буду вступать в полемику. Женская логика иногда бывает необъяснима",— заявил "Ъ" Леонид Рошаль, комментируя письмо, появление которого, по его словам, встретил "с улыбкой", добавив: — "Там нечего комментировать".
Конфликт Леонида Рошаля и Минздрава, помимо явных политических расхождений с Татьяной Голиковой, имеет и чисто административную составляющую — конфликт вокруг медицинских ассоциаций в России. Уже на форуме господин Рошаль, глава созданной в 2010 году Национальной медицинской палаты, возмутился тем, что Общественная палата (ОП) создает "параллельную" медассоциацию. Глава комиссии Общественной палаты по охране здоровья и экологии Евгений Ачкасов заявил "Ъ": Общественная палата не инициировала создание новой ассоциации, но в России сложилась "удивительная ситуация", когда существуют три медицинских ассоциации, дублирующие функции: Российское медицинское общество (РМО, входит во Всемирную медицинскую ассоциацию), Российская медицинская ассоциация (РМА) и НМП. "Им было предложено объединиться, но Леонид Рошаль не согласился. Ведь по международным нормам президент объединения должен меняться каждый год",— объясняют в ОП. Исходя из слов представителя палаты, НМП создана как альтернатива дружественных Минздраву РМО и РМА.
Идеей НПМ в 2010 году была передача ей части функций самоуправления в медицинском сообществе. По словам Леонида Рошаля, "палата ничего у министерства не хочет отбирать", но "само министерство должно быть заинтересовано в этом". "Мы будет настаивать на том, чтобы наша НМП занималась всей профессиональной деятельностью. Другого пути повышения качества медпомощи в России я не вижу. Мы пытаемся сделать то, что доказало свою эффективность во всем мире",— сообщил Леонид Рошаль, добавив: в странах, где действуют ассоциации, уровень удовлетворенности населения медпомощью составляет порядка 80%, в то время как в России — только 30%.
Ключевой вопрос — обязательное или необязательное членство медучреждений в НМП. Господин Рошаль настаивает на обязательном членстве, ссылаясь на опыт Германии. Господин Ачкасов, в свою очередь, поясняет: цель инициатив господина Рошаля — "сделать из НМП второй Минздрав, а также передать функцию сертификации и лицензирование от Минздрава палате". При этом господин Рошаль не скрывает намерения добиваться передачи в НМП функций "аттестации, сертификации, разработки стандартов, протоколов, контроля", то есть именно того, чем Минздрав активно занимается с момента прихода Татьяны Голиковой в руководство министерства.
Формально речь идет о конфликте между идеей самоуправления медицинским сообществом и административным управлением здравоохранением. Впрочем, вряд ли правительство сможет рассчитывать на НМП и Леонида Рошаля как "общественного союзника" в любой реформе здравоохранения. Выступление господина Рошаля 13 апреля было первой за последние годы попыткой системной критики реформы здравоохранения с позиций социалистического ультраконсерватизма. Так, глава НМП заявил о действующей в РФ системе как о "лучшей в мире структуре здравоохранения", попытки ее реформировать считаются ненужными: даже разделение полномочий здравоохранения "на федеральный, региональный и муниципальный уровни" Леонид Рошаль считает "непродуманным", настаивая на полной централизации и вертикализации управления отраслью под руководством медиков-профессионалов, а не экономистов.
Эта позиция господина Рошаля не изменилась со времен руководства Минздравом Александром Зурабовым — в 2002-2009 годах он, еще будучи главой комиссии Общественной палаты по здравоохранению, требовал от правительства выделения из единого медико-социального министерства профильного ведомства здравоохранения. Теперь же история повторяется в виде конфликта вокруг НМП и самоуправления медиков. Впрочем, непонятно, каким образом Владимир Путин, к которому обращается Минздрав, мог бы "оградить от критики" подчиненных Татьяны Голиковой. Ведь, несмотря на всю бескомпромиссность позиций господина Рошаля, за пределы профессиональных тем он в своих комментариях к реформам Минздрава не выходит.
[GZT.Ru, 19.04.2011, "Минздрав заметил у Леонида Рошаля "падение рейтинга": На вопрос о реакции премьер-министра Владимира Путина, профессор Рошаль сообщил GZT.RU: «Как воспринял Путин мою критику, видно из его реакции, если посмотреть мое выступление. Он правильно воспринял. А на пенсию я не собираюсь».
«Рошаль— „носорог“ и „танк“, ему невозможно было не дать слово,— прокомментировал конфликт профессор Юрий Комаров, вице-президент Российского медицинского общества.— У него резкая форма высказывания, но во многом он прав. Где в ведомстве организаторы здравоохранения? Они не умеют профессионально управлять. Путают даже в документах „систему охраны здоровья“ с „оказанием медицинской помощи“. Главное, даже если они „поднатаскались“ и много работают, но сути часто все равно не понимают. Не понимают, что стоит за цифрами, не могут их квалифицированно толковать. Цифры ведомства живут сами по себе, ими чиновники бездумно манипулируют и учат ими манипулировать власть. Они много работают: выходят горы приказов, проектов, законов, но приоритетов поставить не умеют, не могут нащупать той нити, за которую можно было бы вытащить здравоохранение». — Врезка К.ру]
Дарья Николаева, Дмитрий Бутрин
"В Минздравсоцразвития нет ни одного нормального опытного организатора здравоохранения"
"В чем-то наивное" выступление Леонида Рошаля
Владимир Владимирович (врач обращается к премьер-министру России — Л. Р.), дорогие друзья!
Минздрав наконец вышел на прямой разговор с нами, мы давно этого ждали. Это, конечно, еще не съезд врачей России, но это диалог, и бояться этого не надо, потому что народ у нас нормальный и говорит правильно.
Все хорошее о наших достижениях нам рассказали и Владимир Владимирович, и Татьяна Алексеевна. Действительно, столько открывается, столько вводится, столько строится. Не видит этого только слепой или озлобленный человек. Я могу сказать о том хорошем, что касается лично меня: построен за эти годы институт детской травматологии — единственный в своем роде не только в Москве, но и в мире. Можно тиражировать этот опыт — такие детские больницы нужно строить в России.
Но моя задача сегодня не хвалить то, что мы сделали, а обозначить болевые точки.
В отношении детства. Необходимо усиление реальных детских программ. Хорошо бы нам подумать о бесплатном лекарственном обеспечении детей до 12 лет, что делается во всем мире. А Александр Баранов (директор научного центра здоровья детей РАМН. — Л. Р.) неоднократно поднимал вопрос о строительстве реабилитационных центров, это тем более важно, что мы будем заниматься маловесными детьми.
Но сначала немного истории. Вы, Владимир Владимирович, будучи президентом, стали на нашу сторону, а не на сторону Зурабова, который говорил, что в здравоохранение денег не нужно. Это было при мне. И вы можете это подтвердить, это было так. И была первая ласточка — национальный проект «Здоровье». Деньги были выделены, то, что они частично оказались закопаны в землю, это не ваша проблема, а тех, кто под вами. Но было спасено первичное звено, которое разваливалось из-за мизерной зарплаты. При этом Минфин и Минздрав забыли, что в поликлиниках работают еще узкие специалисты, врачи школьно-дошкольных учреждений, заведующие отделениями, которым зарплата не была повышена, и возникли большие проблемы. Мы все отчетливо понимали, что этот проект не мог решить всех многолетних болячек здравоохранения. Но закуплены было оборудование, машины, это все было, и к 2007 году мы громко стали говорить и администрации президента, и правительству о необходимости поднять долю здравоохранения во внутреннем валовом продукте с позорных 3,5% до 6. Причем мы не говорим о 8—10—15%, как в других странах, и не говорим о приведении затрат в долларах к рублям, а только о процентах.
Но грянул кризис. Я убежденно говорю, что если бы не он, то нас с нашей лучшей в мире структурой здравоохранения никто бы не догнал, если бы мы имели хоть 6% ВВП и рационально бы их использовали. В сложных условиях вы пытались сохранить социальную сферу. Она, конечно, пострадала, но к уровню 90-х годов не вернулась, это хорошо.
Сейчас нашли возможность дать здравоохранению дополнительно 460 млрд. Это очень много, нужно, чтобы не распилили и правильно расходовали. Расходование этих средств надо поставить не просто под контроль прокуратуры, но и медицинских общественных организаций.
Я могу вам рассказать, как умеют пилить. Есть программа сокращения дорожно-транспортного травматизма. Там я нашел строчку: «Разработка аптечки для водителей» — и увидел цифру в несколько миллионов рублей. Не поверил своим глазам, как это могло получиться? В результате из аптечки выбросили лекарственные средства, как будто мы живем в Европе с шаговой доступностью медицинской помощи, и добавили несколько бинтов. Заплатили ли разработчикам эти средства, я не знаю, но кто-то ведь поставил эту цифру? Кто поставил?
Выделенные дополнительно средства повысят долю здравоохранения в ВВП, я посчитал, до 4,4% ВВП, но это не 6—7%. В целом здравоохранение недофинансируется у нас в два раза приблизительно. И на этом фоне, может быть, ошибаюсь, а может быть, и нет, прослеживается четкая позиция Минфина и Минэкономразвития набросить на шею нам веревочку и ограничить бюджетное финансирование.
Владимир Владимирович, ведь тогда не только мы задохнемся.
Ввели у нас в здравоохранении понятие рентабельности — жуткое дело! Закрывают больницы и поликлиники, не выстроив систему оказания помощи оставшимся.
Съехал я с дороги, остановился у деревушки, идет женщина лет пятидесяти. «Как с медициной?» — спрашиваю я. Передаю суть без всех русских слов, которые я услышал от нее: ФАП (фельдшерско-акушерский пункт. — Л. Р.) закрыли, до ближайшего добираться 30 км. Один доктор. До «скорой» не дозвонишься. Автобус стал дорогим, ходит редко.
Кому такая реформа нужна? Думаем про деньги. Впереди встал рубль, а про народ при таком подходе к рентабельности стали забывать.
И про медиков тоже. Хорошо, что сейчас вопрос поворачивается. Может, поезд уже ушел? С кого за это надо спросить?
Нам бы быстрее доложить наверх, что столько-то коек сократили, столько-то больниц закрыли. Раньше за такую прыть давали переходящее красное знамя. А сейчас что дают? Ломать систему легко, а восстанавливать долго и дорого.
Мы говорили о трудностях с кадрами. А вот это выдуманное административное деление в районе, когда есть городской отдел здравоохранения, есть районный — на одном пятачке, — это увеличение в два раза штата управленцев. Думаю, та система, которая была раньше была, не менее эффективна.
Еще мода такая: давайте сокращать койки в больницах. Да, в больницах лечение дороже. В поликлиниках дешевле. Но для того, чтобы следовать этой моде, надо все сделать, чтобы поликлиники могли принять больных, обеспечить лекарствами и расходными материалами, как в стационаре.
Сейчас заговорили о кадрах. У нас, оказывается, не хватает 30% кадров на селе. А мы добавим, что и в городах тоже.
Пять лет назад об этом громко сказала комиссия здравоохранения Общественной палаты. Но зачем ее слушать?
Не хватает реаниматологов, анестезиологов, дерматологов, нейрохирургов, рентгенологов для работы на тяжелой технике, патологоанатомов, провал с узкими специалистами. Есть регионы, где более 50% врачей пенсионного возраста и только 7% молодых специалистов.
Хотелось бы, Владимир Владимирович, чтобы была подготовлена настоящая государственная программа выхода из этого кадрового состояния.
В муниципальных больницах зарплата врача в пределах 8000 руб. В отличие от государственных служащих, которые худо-бедно могут жить на оклад, мы не можем и должны дорабатывать десятью—двенадцатью дежурствами до 15—20 тыс., чтобы не помереть с голоду. Где уж там повышать свою квалификацию.
Вы сейчас говорили про интернов и ординаторов. Не знаю, когда будет улучшение, но мне сегодня стыдно смотреть своим ординаторам в глаза. Зарабатывают они две тысячи с хвостиком.
Кто это сделал? Это же люди писали.
Еще вопрос: в приказном порядке стали вводить новую систему оплаты труда. Говорили, что будет лучше: оплата выше, качество обслуживания населения улучшится и т.д. Ко мне приезжал замминистра Олег Сафонов и три часа рассказывал про новую систему оплаты. А у нас по старой дифференцированной системе с 18 разрядами была выстроена стимулирующая система. А зачем же ломаете? Кто это все выдумал. Спросить можно?
Сегодня для тех, кто работает в системе ОМС, увеличьте тарифы в 2—3 раза и полностью покройте расходы медучреждения.
Почему за ребенка, который лежит в реанимации с тяжелой сочетанной травмой, мы получаем деньги только за один месяц лечения в размере 110 тыс. руб.? Давайте я отправлю на квартиру к тому, кто это написал, этого ребенка — на аппарате дыхания, с травмой головы, но за которого еще можно бороться. Он может лежать и 50 дней. Не потому, что мы хотим, а потому, что так надо. И стоит это более 400 тыс. руб. Из каких денег мы будем его лечить? Из зарплаты врачей?
В результате многих новшеств пока — может, это какой-то переходный период? — по счетам реестра ОМС мы стали получать не больше, а меньше, несмотря на то что коэффициент как будто увеличился.
И в то же время разбрасываемся деньгами. Вот информатизация. Приезжаю в город. Захожу в поликлинику. Стоит компьютер. Спрашиваю: «Работает?» — «Мы договор заключили с московскими программистами, они нам ставят программу». Приезжаю в другой город, все то же: «Пока не работает. В Москве нашли фирму, заплатили деньги, они нам ставят…»
Что это такое?
Не можем столько лет сделать единую программу, передать во все поликлиники? Мы же переплачиваем огромные деньги.
А информатизация очень много дает. В Оренбурге в детской больнице мне дали пароль, и я из кабинета вошел в систему. Посмотрел регистратуру, вижу, какая очередь. «А кабинет врачебный можно?» — «Можно». — «А можно посмотреть, сколько больных этот педиатр принял в прошлый день?» — «Можно». — «А может, там есть дневник, и лечение, и назначения?» — «Есть, и в сеть объединены больница и 8 поликлиник!» Чего мы выдумываем? Возьмите посмотрите, сколько стоит, внедряйте.
Про законодательство. Вы мою позицию знаете, я не раз выступал с этим. Но не хотят слушать представителей гражданского общества. На нас смотрят как на навязчивых мух. Посмотрите на проект закона об охране здоровья. Раздел о медицинских ассоциациях, общественных организациях стал какой-то куцый. Они что, нам не нужны? Или будем потом создавать о них еще отдельный закон? Поручите Медицинской палате подготовить этот раздел. У нас народ не дурак, и врагов среди нас нет.
Сколько лет мы спрашиваем: где концепция развития здравоохранения? Куда нас ведут? Расскажите, пожалуйста, громко. На съезде медиков давайте обсудим эту концепцию. А уже под эту концепцию будем выстраивать законы.
Замотали. Пошли по другому пути. Сначала втихую законы. А концепции — нет. А теперь под законы будем выстраивать концепцию.
По ОМС или по новым формам собственности учреждений: автономные, бюджетные, казенные — проведите сначала пилотный проект в одном-двух регионах страны. А потом принимайте закон.
Владимир Владимирович, почему от нас скрывают авторов проектов законов? Вы не знаете?
Я повторю, я смотрю, все время мешают Владимиру Владимировичу слушать.
Владимир Путин: Специально, видимо, отвлекают.
Да, и с одной и с другой стороны. Я слежу.
Я спрашиваю: почему мы не знаем авторов законов? Если их много, ничего, мы прочтем имена. Страна должна знать своих героев в лицо.
Владимир Путин: Авторов там никто не скрывает, легко уточнить.
Много вреда нам принес 94-ФЗ. Теперь его поправляют, это правильно. Но Минэкономразвития снова отличилось. Пришел приказ № 601. Вы получили? «Об утверждении номенклатуры товаров, работ, услуг для нужд заказчика». Новая схема закупок, в которой объединили необъединяемые группы, например, антибиотики и противогриппозные препараты. Теперь мы на квартал можем покупать или одно, или другое. Или группа № 96: объединили вату и рентгеновское оборудование. Мы же просто встанем! Это такие законы и приказы, которые дискредитируют власть. Как будто нарочно кто-то придумывает.
О несерьезном отношении к общественным организациям свидетельствует такой факт. Мы провели совместно с профсоюзами первую конференцию по саморегулированию профессиональной деятельности. 70 регионов участвовали, решение направили в том числе и в Минздравсоцразвития. И только что, через полгода, получаем ответ за подписью Владимира Белова. Пример эпистолярного бюрократического искусства — про все, но не про те конкретные предложения, которые у нас были. Он опубликован на сайте Национальной медицинской палаты — можно прочитать. (И то думаю, Владимир Владимирович, что этот ответ я получил, когда в министерстве узнали, что я у вас был и оставил наше решение.) Белов — хороший специалист, финансист, окончил Институт водного транспорта. Но в Ленинграде. Он мог и не знать специфики вопросов, которые были поставлены в нашем решении.
Я человек прямой и не могу не сказать, что это беда, что в Минздравсоцразвития нет ни одного нормального опытного организатора здравоохранения. (Аплодисменты.)
У меня есть вопросы к некоторым из Минздрава. Вот и к Ольге Владимировне Кривонос — она голову опустила. Она как-то объяснила Татьяне Алексеевне Голиковой, что «скорая помощь» должна приезжать в больницу и в больнице дальше продолжать работать с тем, кого доставила. До свидания, «скорая помощь» для тех, кому она еще может понадобиться? Когда ко мне в институт «скорая» везет ребенка с сочетанной травмой, она сообщает, больного встречают в приемном покое реаниматолог, нейрохирург, травматолог и общий хирург. Это приближение специализированной помощи к больному. А не использование в стационаре врача «скорой помощи»…
Еще одна беда — разница в подушевом нормативе в разных регионах страны. Разница в тарифах, которые не менялись несколько лет. Страна у нас одна. Почему человек должен страдать, если он родился в дотационном регионе и в нем нет достаточных средств на здравоохранение? Непродуманное разделение полномочий здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный уровни. <...>
Владимир Путин: Чтобы коллегам было понятно, я просил выступить Леонида Михайловича. Хотя знал заранее, что это выступление будет полемическим, острым, профессиональным, а в чем-то наивным. Но эта наивность — от желания сделать лучше, а это самое главное.
