«Смертельным квартетом по умолчанию» назвал сосудистые факторы риска Игорь Викторович ЦУПКО, заместитель главного врача городской клинической больницы №15, к.м.н., руководитель консультационно-диагностического центра (КДЦ), где в субботу был организован день открытых дверей именно по сосудистым заболеваниям. Кстати, пятый по счету — вот такой подарок людям.
Обычный выходной, а у дверей врачебных кабинетов сидят пациенты. Сегодня у них есть прекрасная возможность перескочить через все очереди в поликлиниках, добывание талона на визит к сосудистому хирургу, ожидания операции... И сразу оказаться на приеме у профессионалов — прием ведут оперирующие хирурги стационара больницы. Причем обратившихся в этот день жителей ВАО г. Москвы принимают не только без направления поликлиник, но и без талона на запись к врачу.
— У меня что-то с венами рук, — показывает правую руку выше локтя москвич Игорь, который вместе с женой пришел к сосудистому хирургу. — Кожа будто натянута — и боль. Обращался в поликлинику, но там не смогли определить причину. Предположили: «Возможно, у вас флебит». А в диагностическом центре на улице Академика Миллионщикова — очередь к сосудистому хирургу на две недели вперед. Здесь же к узкому специалисту попадаешь сразу без всякой записи и очереди...
У каждого из пришедших сюда — своя история болезни и хождения по врачам. У Михаила (ему всего 32 года) сильно отекает нога. «Она вдруг покраснела и сильно воспалилась», — жалуется он доктору. Флеболог Жанна Басарголиева осматривает пациента и сразу дает направление на УЗИ. «Если исследование покажет, что у Михаила тромбоз вен, хирурги нашей больницы сразу возьмут его на операцию, — констатирует она. — Пациент очень полный, и тромбоз сосудов у него вполне возможен».
Сосудистые заболевания у россиян сейчас лидируют и в 54% случаев являются причиной их смертности. Однако мало кого пугает, например, повышенное артериальное давление. Равно как и излишняя полнота (ожирением в России страдают не только женщины и мужчины, но даже дети и подростки). А кого из россиян волнует этот непонятный холестерин — один из главных факторов риска для развития тяжелых сосудистых проблем? И уж тем более — кто прицельно отслеживает содержание сахара крови? Но все это — «убийцы» человеческих жизней.
— Люди должны знать, что внутри у них заложена бомба замедленного действия, если они не контролируют свой вес, при этом у них повышен уровень сахара и холестерина в крови, если они мало двигаются, да еще и курят, — предостерегает наш эксперт Цупко. — Сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертония и высокий холестерин — этот «смертельный квартет» сегодня является причиной инвалидности очень многих людей трудоспособного возраста.
«Гангрена ног может быть даже у 35-летнего человека»
— Игорь Викторович, справедливости ради надо сказать, что в последние годы мэрия столицы и Департамент здравоохранения города немало делают для того, чтобы приблизить медицинскую помощь людям. И все же Москва — особый город, и попасть к специалисту человеку работающему не всегда удается. Ваши субботние дни открытых дверей — настоящее спасение для особо занятых. Как вы определяете, что сегодня наиболее актуально для людей?
— Тематику акций мы выбираем не спонтанно, а путем наблюдения: у кабинетов каких врачей скапливаются очереди, какие заболевания имеют сезонность. Например, всегда есть очередь к окулистам — в выходной день организовали врачебный прием ветеранов к таким специалистам. Люди до последнего откладывают визит к проктологам — очень деликатная тема практически для каждого. Но больных с патологией прямой кишки становится все больше — в один из выходных устроили прием у проктологов. И не ошиблись: все обратившиеся имели показания для госпитализации в стационар больницы и позже были прооперированы нашими хирургами.
Это говорит о том, что такие акции имеют свою высокую социальную значимость. Люди приходят не просто посетить врача, а обследоваться с использованием современных средств диагностики и при наличии показаний сразу же получить направление на госпитализацию. На оперативное лечение в стационар нашей больницы они попадают в ближайшие дни.
Сегодня у пациентов есть возможность проконсультироваться не только у сосудистого хирурга, но при необходимости у кардиолога, невролога и эндокринолога. Если, например, предполагается патология сонных артерий, пациента в этот же день осмотрит невролог. Его отправят на дополнительное инструментальное обследование, чтобы определить степень и характер поражения этих сосудов. А больного с сахарным диабетом и сосудистой патологией примет еще и эндокринолог. В результате будет принято коллегиальное решение: надо ли таких больных направлять на операцию в стационар или нет.
— Игорь Викторович, а как вы поступаете со сложными больными? Знакомство с пришедшими на прием показало: у многих тяжелое поражение сосудов ног. На такие операции везде очереди...
— Мы их тоже обследуем. И в этот же день или в течение нескольких дней они попадают в руки хирурга. Да, в обычной ситуации такой больной нередко вынужден ходить от одного специалиста к другому. Хирург ему говорит: «Идите к терапевту (или эндокринологу), потому что нужно произвести коррекцию терапии сахарного диабета, с такими сахарами невозможно делать операцию». А терапевт (или эндокринолог) могут сослаться на начинающуюся гангрену: «Мы не можем ничего сделать — сначала надо устранить инфекционно-воспалительный процесс». И отправят его назад к хирургу.
И что в таком случае делать пациенту? Как цирковая лошадь бегать по кругу? Но уходит время. Ситуация может закончиться тем, что больной по «скорой» попадет в стационар, где в экстренном порядке его будет спасать целая бригада врачей. Идея дней открытых дверей в том и состоит, чтобы сократить путь пациента к нужному специалисту.
— И сколько больных удалось принять на этот раз?
— 57 пациентов. У трети из них были показания к стационарному лечению. Увы, сосуды нижних конечностей чаще поражаются именно при сахарном диабете — так устроен наш организм: у таких пациентов изменения в сосудах протекают значительно быстрее. И они не так сильно зависят от возраста. Гангрена ног может быть даже у 35-летнего молодого человека. Еще совсем недавно при этом диагнозе больным ампутировали ноги — и лечение этим заканчивалось.
Есть такое понятие: синдром диабетической стопы. Это группа поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений. Это отдельная проблема. Недавно даже в Москве ею занимались очень мало, а сегодня в нашем Восточном округе выстроена целая сеть помощи таким больным. Идея в том, чтобы при каждой крупной поликлинике был создан кабинет «диабетической стопы».
Кстати, первыми в мире такую систему выстроили американцы и европейцы. Страдающих диабетом они «вылавливали» на стадии факторов риска и формировали специальные группы наблюдения. Позже создали «Школу диабетической стопы». Пациентов стали обучать тому, как проводить профилактику от тяжелых осложнений, как правильно стричь ногти, убирать со стоп ороговевшую кожу...
И частота ампутаций ног в Европе и США снизилась в 5 раз!
— России еще далеко до такого результата?
— Главное — этому проекту уже дан старт. В кабинетах «первого уровня» поликлиник ВАО больных сахарным диабетом осматривают и, если есть необходимость, отправляют на «второй уровень» — в районные кабинеты (в нашем округе их уже шесть). Там пациентов принимают более узкие специалисты (хирурги, эндокринологи и т.д.). Определяют: кому нужна госпитализация, а кого можно лечить амбулаторно. Самых тяжелых направляют на «третий уровень» — к нам, в кабинет, созданный при КДЦ больницы. Специалисты совместно реш ают: направлять ли пациента на оперативное лечение — срочное или в плановом порядке. Если есть необходимость и возможность, хирурги проведут и реконструктивную операцию. С серьезными гнойными осложнениями больной попадает в гнойное же отделение больницы.
Это очень важно, что такие пациенты могут сразу попасть на лечение. Ведь они маломобильные: у кого-то нет ноги либо стопы, передвигаются с трудом. И если они сюда добрались, стараемся помочь им в тот же день. Главная задача врача — не допустить ампутации ног, особенно высоких ампутаций (от колена и выше). Для кого-то решение вопроса об ампутации исчисляется днями и даже часами. Попади он к хирургу хотя бы на день позже, чем нужно, объем операции будет значительно больше, а прогноз — хуже. Вчера ему еще можно было нормализовать кровоток в сосудах (установить, например, «обводной канал» выше уровня стеноза в артерии) и спасти ногу. А через день-два может быть уже поздно.
«Есть и онкологический аспект приема аспирина…»
— Игорь Викторович, что нужно делать, чтобы не допустить проблем с сосудами? Кто-то советует принимать разжижающие кровь препараты, кто-то — пить водку... для их очищения. Ваше мнение как кардиолога?
— Есть четко обозначенные факторы риска развития сосудистых заболеваний и их тяжелых осложнений, о чем я уже говорил. Это повышенная масса тела — значит, однозначно надо избегать ожирения. Гиподинамия. Сегодня у людей крайне снижена двигательная активность — ее надо увеличивать. Высокий уровень сахара и холестерина в крови (фастфудами люди очень сильно себе навредили). Все больше становится россиян с повышенной массой тела, а значит, и с избыточным уровнем холестерина в крови. И как результат, диабет — эпидемия ХХI века.
Для здоровых людей норма холестерина — около 5 ммоль/л и ниже. Если у человека уже есть сахарный диабет, для него предпочтительнее — менее 4,0 ммоль/л. Если больной уже перенес операцию, связанную с поражением сосудистого русла, целевые значения общего уровня холестерина могут быть и того ниже — не более 3,5 ммоль/л. Если выше, липопротеины низкой плотности начинают прилипать к стенкам сосудов и формировать там атеросклеротические бляшки.
— Так пить аспирин для разжижения крови или нет?
— Задача любого врача сделать так, чтобы пациент как можно меньше принимал таблеток. Можно назначить препарат, чтобы у пациента жиры не всасывались; или препарат, чтобы не усваивался сахар; или прописать прием статинов для снижения холестерина. И если у человека высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений, мы назначаем такие препараты. Но чудес не бывает. Эти лекарства могут снизить риск развития инфаркта или инсульта, но без изменения образа жизни не спасут.
Ведь атеросклероз поражает не только ноги, он поражает в организме абсолютно все сосуды: сердца, головы, ног, артерии почек, аорту. Если сильно поражены сосуды сердца, случается инфаркт; если сильно поражены сосуды головного мозга, случается инсульт; если поражены сосуды нижних конечностей, случается гангрена.
— Слышала, что в США аспирин принимают все, кто достиг 60 лет...
— Есть мнение экспертов, что аспирин целесообразно принимать уже после 50 лет: он убирает ряд факторов тромбообразования. Как только атеросклеротическая бляшка подвергается излишнему травматическому фактору (например, повышение артериального давления), в ней образуется трещина, вымывается ее содержимое, оголяется внутренняя часть сосуда. На этом месте и образуется тромб, который, увеличиваясь в объеме, приводит к инфаркту или инсульту — в зависимости от того, где это произошло. Чтобы тромб не образовался, и нужно принимать аспирин.
Есть и онкологический аспект применения аспирина. Раковые клетки имеют свойство скрывать себя от иммунной системы — у них есть специальные рецепторы, которые привлекают к себе тромбоциты. Последние обклеивают раковые клетки, и иммунная система их не видит. А аспирин в малых дозах позволяет иммунной системе лучше улавливать раковые клетки. Однако прием аспирина может вызывать желудочно-кишечное кровотечение, поэтому его назначение нужно обсуждать с врачом.
«Если ты куришь (не важно — кальян это, спайс или табак), заведомо обречен на развитие тяжелых сосудистых осложнений: инфаркт, инсульт, гангрену ног, слепоту»
— Прием таблеток важнее заменить на изменение образа жизни, — убеждает наш эксперт. — Особенно вредит курение. Что бы мы, сосудистые хирурги и кардиологи, ни делали, какие бы лекарства ни изобретали и ни рекомендовали пациенту, какие бы схемы ни вносили в свою практику, все это человеку не поможет до тех пор, пока он курит. А механизм прост: выкуривание даже 10 сигарет в год способно оказать выраженные изменения сосудистого русла. Само действие дыма на сердечно-сосудистую систему таково, что курение вызывает стойкий спазм сосудов на протяжении 1,5–2 часов, что приводит к повышению артериального давления. Причем не важно — кальян вы курите, спайс или табак. Более того, в микрощели пораженной внутренней сосудистой оболочки попадает холестерин. И если он проникает в клетку, то сначала в сосудистой стенке создает пятно, а затем и бляшку.
Все это показали многочисленные клинические исследования, о чем мало кто из курящих знает. А даже если и знает, до поры до времени не воспринимает всерьез. Людям надо донести один простой факт: если ты куришь, то заведомо обречен на развитие тяжелых осложнений: инфаркт, инсульт, гангрену ног, слепоту и др. А если у курящего повышен еще и уровень сахара в крови, то, извините, финал печален.
Курение, по сути, тоже эпидемия. Надо приучать людей к тому, что необходимо правильно питаться, не курить, увеличивать двигательную активность. Если у вас есть возможность пройти одну остановку до метро, пройдите ее. Или выйдите на одну остановку раньше, чтобы пройтись пешком. Это необходимый каждому человеку двигательный минимум, который способен заменить 1,7 таблетки условного препарата с положительным действием
