Онкологическая детская больница — особая страна. Там очень тихо, по коридору, как тени, ходят и негромко разговаривают родители. Но больше всего поражают глаза пациентов — пытливые, недетские, на бледных лицах… Мы встретились с одним из руководителей НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН — заместителем директора по научной и лечебной работе Георгием МЕНТКЕВИЧЕМ прямо в отделении.
— Георгий Людомирович, что значит кровь для лечения онкобольных детей?
— Поддержка препаратами крови, к сожалению, является чрезвычайно актуальной проблемой. К сожалению, потому что нам хотелось бы лечить больных так, чтобы не надо было переливать кровь. Делать такие уникальные операции без кровопотерь, не проводить трансплантацию стволовых клеток, а иметь более щадящие методы лечения с меньшими осложнениями. Сопроводительная терапия в детской онкологии, я имею в виду ликвидацию последствий химиотерапии, инфекционного синдрома, лечения послеоперационных осложнений, на сегодня является не менее значимой, чем сама терапия злокачественного образования. Если выполнять все грамотно (квалифицированное обследование, современное лечение), более 70% онкобольных детей выздоравливают.
Поэтому количеству и качеству препаратов крови детские онкологи придают колоссальное значение. Они должны быть доступными и качественными. Доноры должны быть обследованы на самом современном уровне на наличие в них вирусных агентов (в первую очередь гепатиты, ВИЧ-инфекции). А препараты крови должны быть максимально очищены, свободны от примесей: лейкоцитов, эритроцитов, чтобы не вызвать побочных эффектов.
— Достаточно ли у вас этих качественных, очищенных компонентов крови?
— За 28 лет моей работы в НИИ детской онкологии не было случая, чтобы больной пострадал от отсутствия препаратов крови. В нашем отделении (оно самое первое в России по трансплантации костного мозга) много лет проводится самая тяжелая химиотерапия, которая только возможна. Дети — с тяжелейшей онкопатологией: лейкозы, опухоли ЦНС и костей, нейробластома… В нашем Онкоцентре создана своя Станция переливания крови. Но все равно «напрягаться» приходится всем: врачам, пациентам, родителям. Тратятся колоссальные деньги на закупку дополнительных компонентов и препаратов крови. И у нас в отделении есть три самых современных из существующих на сегодняшний день сепаратора крови. Для детей, нуждающихся в компонентах крови самого высокого качества (после трансплантации стволовых клеток), мы и создаем тромбоконцентраты прямо рядом с отделением трансплантации.
«Я и сам заслуженный донор России»
— Из истории России известно: нередко палочкой-выручалочкой в донорстве служили сами врачи. Надеюсь, это давно уже в прошлом?
— И у нас долгие годы проблема решалась благодаря колоссальному энтузиазму сотрудников института. В моем отделении практически все врачи, кто проработал много лет, — заслуженные доноры России, в том числе и я сам. Могу ездить бесплатно на метро (улыбается), приятно не стоять в очереди за билетиком. В последние годы своих врачей к донорству стараемся не привлекать: все же работа с онкобольными — это группа риска для медперсонала. Пациенты часто инфицированы гепатитом В и С. Да, и врач не должен брать на себя ответственность за обеспечение средствами лечения. Но пока, к сожалению, постоянный экстрим: на утренних конференциях практически каждый день говорим о наличии препаратов крови по отношению к больным, которых сейчас лечим (сколько доноров вызывать по своим каналам, сколько тромбоцитов заготовить, а сколько закупить).
— Сегодня большое значение придается очистке крови. Почему это так важно для ваших пациентов?
— Для педиатрии кровь надо обследовать дополнительно, и нужен более сложный подбор. Ведь формально переливать эритроциты можно только по группам крови. Но сегодня у нас есть более сложные и более точные варианты подбора препаратов. Делаем более качественный индивидуальный подбор препаратов по совместимости, который в минздравовских приказах не предусмотрен. Мы лечим очень специфический контингент больных — это дети с тяжелейшей онкопатологией. В среднем лечение идет в течение
Тромбоциты заготавливаются аппаратным способом: донор подсоединяется к аппарату и 6 литров его крови за 1,5 часа обрабатываются машиной. Получается мешочек тромбоцитов, который на вес золота для конкретного больного. Если начнется кровотечение, без тромбоцитов будет очень сложно его остановить, кровь не свернется. Тромбоциты — это, образно говоря, символ жизни, абсолютно золотой запас.
— Насколько важно переливать именно ту группу крови, которая есть у ребенка? Или сейчас это не имеет значения?
— Это абсолютно важно. Мало того что донор должен быть одногруппным с больным, но еще и индивидуально совместимым. Бывает так, что группа крови одинакова, а кровь несовместима. Такую кровь нельзя переливать — начнется разрушение эритроцитов или донорских, или собственных. В случаях, когда кровь одногруппная, но несовместимая индивидуально, кровь больного посылаем в наше отделение переливания крови, и там для этого больного индивидуально подбирается совместимая кровь. Уже не по показателю группы крови, а по биологической совместимости. Подбору препаратов крови мы придаем колоссальное значение, ведь подавляющее большинство наших пациентов очень маленькие и должны жить долго.
— Даже кровь близких родственников может не подойти?
— Ее качество определяется не степенью родства, а степенью совместимости и безопасностью. Конечно, мы используем кровь близких родственников. Как и любые доноры, они тоже тщательно обследуются на предмет вирусных заболеваний, противопоказаний и т.д.
«Без препаратов крови больной реально может погибнуть»
— Сколько крови должно поступить извне, чтобы вы жили не тужили?
— Чтобы жить не тужить, надо существенно увеличить госфинансирование. Нуждается в пересмотре и финансирование оплаты труда специалистов, работающих в детской онкологии. Сейчас она только снижается: у медсестры, к примеру, — всего 14 тысяч рублей в месяц. Это неправильно, для Москвы очень мало. Поэтому подавляющее большинство наших медсестер — из Тульского региона. За последние
— У врача, детского онколога, надо полагать, еще большая ответственность, чем у медсестры… У них адекватная зарплата?
— О врачах я уже не говорю: они, по всей видимости, мотивированы тем, что по
Мы готовы работать на благо России. В нашем институте 75% больных выздоравливают, 80% с лимфобластным лейкозом излечиваются. Работаем вместе с американцами, участвуем во всех видах международного сотрудничества, делаем все виды трансплантаций, все виды оперативного вмешательства, сохраняем конечности, органы. Наш Онкоцентр и некоторые известные кардиоинституты — это то малое, что осталось от настоящей системы здравоохранения Можно, конечно, довести реформы до окончательной «победы», разрушить и их.
«Хотелось бы иметь финансирование, как на Западе»
— Вы сказали, что работаете с американскими докторами. Что касается лечения онкобольных детей, немцы и американцы впереди нас? Раису Горбачеву, как известно, в Германии не спасли…
— По фундаментальным исследованиям Германия и США, конечно, впереди России. В подавляющем большинстве случаев мы пользуемся западными препаратами, технологиями и оборудованием. Там уже более 20 лет бюджет на здравоохранение выше бюджета на вооружение. У нас большой опыт лечения больных, много собственных разработок как в плане хирургическом, так и в плане терапии. Но хотелось бы иметь если не такое же финансирование, как на Западе, то хотя бы сравнимое в плане порядка.
— Сколько сегодня пациентов лечится в вашем НИИ?
— Обычно у нас находится около 120 детей из всех регионов России. Сейчас поменьше (100 детей), потому что четвертая часть института (25 коек) — на плановом ремонте.
— Георгий Людомирович, почему дети заболевают раком? Вот такой «простенький» вопрос.
— Не скажу! Не потому, что я такой вредный, а по всей видимости, точно об этом не знает никто. Есть редкие формы рака, ассоциированные с наследственностью, связанные с
Вообще человек эволюционирует, эволюционируют инфекция, другие заболевания. Меняются и формы рака, структура заболеваемости, структура смертности. У взрослых рак возрастает от курения. В странах, где ввели жесткие ограничения на курение, меньше и страдающих раком легкого. Человек является совокупностью колоссального взаимодействия различных генов. А дальше — естественный отбор, насколько жизнеспособен тот или иной фенотип, образовавшийся на основе различных генов. Люди стали больше ростом. Думаю, и онкозаболевания будут другими.
«Овощи в меню должны быть в большем количестве, чем едят россияне, — тогда заболеваемость раком можно уменьшить процентов на 40»
— Могут ли спровоцировать рак инфекционные заболевания?
— Роль вирусного генома в развитии онкозаболеваний изучается. Есть много факторов, способствующих их развитию. Это и повышенная инсоляция — для белого человека активное солнце вредно. У наших бледнолицых братьев, которые живут в жарком климате, вероятность развития рака выше. И у курящих, и у тех, кто пьет крепкие спиртные напитки или курит сигары, вероятность развития рака значительно выше. И если в пищу принимать много риса, то трудно избежать развития рака прямой кишки в результате запоров. Жирное, жареное и копченое могут навредить. Но жизнь — это все-таки жизнь, она не должна состоять из сплошных ограничений.
— В прессе появилась информация, что рак заразен?
— У нас нет убедительных данных, подтверждающих эту теорию. Лично я проработал с больными детьми 28 лет. Да, в нашем центре от злокачественных заболеваний погибает много людей, но я не связываю это с работой. Сегодня 25% взрослых россиян (и не только россиян) умирают от рака.
— На ваш взгляд, какое питание может предостеречь от онкологии, если в принципе это возможно?
— Есть рекомендации ВОЗ о правилах поведения, снижающих риск погибнуть от рака (продукты питания там тоже предусмотрены). Овощи в меню должны быть в большем количестве, чем едят россияне, — тогда заболеваемость раком можно уменьшить процентов на 40. Важно жить в экологически чистых районах. Раз в год для всех обязательна диспансеризация; для женщин — маммологический и гинекологический осмотр; для мужчин среднего возраста — обследование простаты. Ограничить курение, крепкие спиртные напитки, жирную, прожаренную пищу.
— Какие рекомендации вы даете детям после выписки из вашей клиники? Или ребенок может жить, как жил раньше?
— Наши советы во многом определяются заболеванием, методами лечения и последствиями, которые развились в процессе его лечения. Например, если ребенок получал химио- или лучевую терапию на легкие, высокие дозы антибиотиков или трансплантацию костного мозга, рекомендуем очень дозированную физическую нагрузку. Если такой ребенок в течение 4 часов будет играть в футбол, после этого он может прийти домой и умереть во сне — такие случаи бывали. Ведь дети настолько эмоционально заводятся, что сами не могут остановиться. В принципе компенсаторные возможности у детей высоки, но только не у наших больных.
«Если ребенок, даже маленький, попросит налить ему чуть-чуть пива, мы пошлем родителей за пивом»
— Считается, что морковь обновляет кровь. Как вы к этому относитесь?
— Вот так и отношусь, как это звучит: с юмором. Морковь — хороший овощ, но то, что она обновляет кровь… На этот вопрос должны отвечать те, кто это придумал.
— А разве нет продуктов, которые укрепляют иммунитет, обновляют клетки?
— Сложный вопрос. Думаю, люди, которые рекомендуют морковь от раковых клеток, слабо представляют то, о чем мы сейчас говорим. Естественно, если человек плохо питается, у него авитаминоз, недостаток белков в организме (раковое истощение), то он хуже перенесет и химиотерапию. Мы за то, чтобы наш больной получал полноценное питание во время лечения. Если нет возможности дать его с пищей, вводим внутривенно. Для онкобольных характерен дефицит веса — он истощается от самого заболевания, от химио- и лучевой терапии. Поэтому один из абсолютно необходимых компонентов в лечении онкобольных — рациональная поддержка полноценным питанием. Это могут быть смеси, адаптированные для детей, или обычная еда, если больной может ее принимать. Ограничения зависят от фазы процесса, например, овощи и фрукты мы не рекомендуем, когда у больного нет лейкоцитов, поскольку на сырых фруктах и овощах могут быть инфекционные агенты, которые не всегда удается простерилизовать.
— Тогда, может, назовете
— Когда 20 лет назад я попал в Америку в отделение трансплантации костного мозга, увидел парня лет 15 после тяжелейшей химиотерапии. Он плохо себя чувствовал, не мог глотать и находился в удрученном состоянии. Доктор, который делал обход, спросил у парня: «Что бы ты сейчас поел?» Тот ответил: «Я хочу кока-колу и пиццу». Ему заказали кока-колу и пиццу. И если наш пациент, даже маленький, попросит ему налить чуть-чуть пива, мы пошлем родителей за пивом. После тяжелой химиотерапии мы иногда рекомендуем детям ложку красного вина для аппетита. Нам очень важно, чтобы больной ел. Потому что ни внутривенный способ введения питательных препаратов, ни через зонд не заменяют пищу. У больного должно быть хорошее настроение, и надо давать ему то, что он попросит.
«Я плохо отношусь к подавляющему большинству лекарств, произведенных в России»
— Что, на ваш взгляд, самое эффективное при лечении таких детей?
— Это попытки воздействовать на опухоль на молекулярном уровне. Появился целый спектр препаратов и технологий, объединенных одним названием: таргетные препараты, которые действуют на злокачественную клетку более избирательно. Ведь химиопрепараты убивают любую клетку. Думаю, в ближайшее время мы увидим препараты направленного действия. И, возможно, скоро получат развитие реальные механизмы иммунологического контроля. Важно научиться использовать стволовые клетки, чтобы они умели различать злокачественную опухоль и ее уничтожать. Эти направления могут улучшить результаты лечения онкобольных. (Пока с каждым годом они улучшаются лишь на
— Как вы относитесь к российским препаратам лечения онкобольных?
— Я плохо отношусь к подавляющему большинству лекарств, произведенных в России. В нашем Онкоцентре на 99% используются препараты проверенных фармакологических компаний из Америки, Франции, Германии, Англии. В США, например, чтобы выпустить препарат на рынок, компания тратит несколько сот миллионов долларов на доказательство его эффективности и абсолютной безвредности. У меня вопрос: какой из российских препаратов прошел такой же жесточайший контроль качества? Ни один! По той простой причине, что ни один наш бизнесмен 100 миллионов долларов на эту «лабуду» не даст. К сожалению.
— Вы сделали акцент на стволовые клетки. Сегодня уже нет проблем с их использованием?
— В случаях, когда нельзя помочь другими способами, мы используем стволовые клетки, как собственные, так и донорские (близких родственников). Очень часто делаем трансплантацию от родителей. В мире, кстати, есть регистры доноров костного мозга. Это дает возможность делать трансплантацию костного мозга от не родственного, но совместимого донора. В Европе и Америке в этих регистрах — миллионы потенциальных доноров. В России такого регистра вообще нет. Используется и пуповинная кровь. Эта программа и у нас развивается: в Москве есть банк пуповинной крови.
Стволовые клетки, в том числе и чужеродные, мы используем и для иммунотерапии рецидивных больных. Вообще, стволовая клетка — реальная платформа для очень многих видов терапии. Но, к сожалению, в России забыли об очень серьезном направлении в медицине — изучении стволовых клеток и их колоссальных возможностей в лечении тяжелых больных. Это направление не финансируется. Но свято место пусто не бывает.
Александра Зиновьева
